体弱儿管理 阜阳市妇幼保健所儿科主任 杜凤云

一、体弱儿的范围  体弱儿的筛查、诊治和随访等管理工作是儿童体检 系统管理的重要内容，为不断提高儿童保健管理质 量、促进儿童健康，所以要做好体弱儿管理工作。  （一）体格发育方面包括：早产儿、低出生体重儿、 满月增磅不足 600 克的新生儿，营养性缺铁贫血、 中重度营养不良、维生素 D 缺乏性佝偻病。  （二）心理发育方面包括：感知觉、运动、语言、 认知、情绪、个性特征、社会交往等方面障碍。  （三）五官方面包括：弱势、斜视、听力障碍等。  （四）先天性缺陷方面包括：先天性心脏病、唇腭 裂、先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症等。

二、体弱儿分类  各地情况不同，体弱儿分类可有差别。  （一）Ⅰ类体弱儿：  1. 轻、中度营养性缺铁性贫血。  2. 中度营养不良儿。  3. 出生体重≧ 2000g 且孕周≧ 35 周的早产儿，低出生 体重儿。  4. 满月增磅不足 600g 的婴儿。

（二）Ⅱ类体弱儿：  1. 活动性维生素 D 缺乏性佝偻病。  2. 出生体重＜ 2000g 或孕周＜ 35 周的早产儿，低出 生体重儿，低出生体重儿中的足月小样儿。  3. 重度营养性缺铁性贫血；轻、中度贫血经铁剂治 疗 4 周后，复查血红蛋白未上升者。  4. 早产儿，低出生体重儿经 3 个月的管理效果不明显 者。  5. 中度营养不良儿经 3 个月管理效果不明显者。  6. 轻、中度肥胖儿。

（三）Ⅲ类体弱儿：  1. 重度营养不良。  2. 佝偻病经三次治疗后仍为活动期。  3. 重度肥胖儿，轻、中度肥胖儿经 3 个月的管理效果不明显 者。  4. 反复呼吸道感染、反复肠道感染、哮喘。  5. 精神发育迟滞。  6. 语言障碍。  7. 情绪障碍。  8. 弱视、斜视。  9. 先天性心脏病，唇腭裂等先天性畸形。  10. 先天性甲状腺功能减低症，苯丙酮尿症等先天性代谢性 疾病。

三、转归、结案、小结  （一）营养不良的诊断、指导、转归  1. 体格检测：体格检测是评估营养不良量可靠的指标，目前 国际上对评价营养不良的测量指标包括三部分：  （ 1 ）体重低下。儿童的年龄、性别、体重与同年龄、同性 别参照人群标准相比，低于中位数减 2 个标准差，但高于或 等于中位数减 3 个标准差，为中度体重低下。低于参照人群 的中位数减 3 个标准差，为重度体重低下。  （ 2 ）生长迟缓。儿童的年龄、性别、身高与同年龄、同性 别参照人群标准相比，低于中位数减 2 个标准差，但高于或 等于中位数减 3 个标准差，为中度生长迟缓。低于参照人群 的中位数减 3 个标准差，为重度生长迟缓。  （ 3 ）消瘦。儿童的身高和体重与同年龄、同性别参照人群 标准相比，低于中位数减 2 个标准差，但高于或等于中位数 减 3 个标准差，为中度消瘦。低于参照人群的中位数减 3 个标 准差，为重度消瘦。

（一）营养不良的诊断、指导、转归  2. 营养不良分三度（轻、 中、重）。  Ⅰ度体重减 15%-25% ， 腹部皮下脂肪 0.8cm- 0.4cm 。  Ⅱ度体重减 25%-40% ， 腹部皮下脂肪＜ 0.4cm 。  Ⅲ度体重减 <40% ，腹 部皮下无脂肪。  3. 指导  （ 1 ）加强营养指导。  （ 2 ）积极防治疾病， 预防传染病，消除病灶， 矫治先天畸形等。  （ 3 ）重视体格锻炼。

（二）佝偻病简易诊断标准（供基层防治用）  1. 全国统一诊断标准 佝偻病诊断应依据年龄、病史、病状体征、血生化及 X 线检 查进行综合分析，判断临床分期、分度。在无条件做 X 线及 血生化检查时，可按简易诊断标准进行诊断。婴幼儿佝偻病 的简易诊断是依据病史、症史、体征为判断指标。其中体征 为主要条件，诊断时应结合年龄、季节、喂养、维生素 D 缺 乏史等情况，按指标的主次、多少及严重程度进行综合分析 判定。  判定指标： （ 1 ）主要体征 （ 2 ）次要体征 （ 3 ）症状 （ 4 ）病史：维生素 D 缺乏史。

2. 判定标准  （ 1 ）有几项主要体征，同时有维生素 D 缺乏史及明 显症状者。  （ 2 ）有一项主要体征及两项次要体征，同时有维 生素 D 缺乏史及明显症状者。  （ 3 ）有两项次要体征，同时有明显症状、维生素 D 缺乏史及其它条件者。  （ 4 ）虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件 者，可不诊断为佝偻病，列为 “ 可疑 ” ，给与预防。  佝偻病恢复期：活动期佝偻病晒太阳或维生素 D 治 疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为恢复期。

3. 治愈标准  佝偻病是慢性营养性疾病，临床经过较长， 且冬春易复发。一般轻者恢复时间较短，重 者恢复时间较长，尤其是骨骼畸形恢复较慢， 严重畸形有时难于恢复。  凡是活动期佝偻病经过常规治疗后，症状消 失、体征减轻或恢复正常，经观察 3-6 个月后 无异常变化，即为治愈。治愈后虽留有不同 程度的骨骼畸形而无症状及其它改变者，属 于后遗症。

4. 指导  （ 1 ）综合防治措：健康教育。系统管理。科 学喂养。利用日光。加强管理。  （ 2 ）药物防治方法  ①预防 :  婴儿期：小儿出生二周后即可应用维生素 D 预防，每日口服维生素 D IU 至 2 周岁。  幼儿期：小儿 1 岁后可采用 “ 夏秋晒太阳、冬 春服维生素 D” 的预防方法。

②治疗  活动期佝偻病应依据临床表现给予积极治疗，目的在于控制 病情活动和防止畸形。  活动期轻度：维生素 D20-30 万 IU ，一次口服或肌注，间隔一 个月，可再给 1-2 次，同时给钙剂，每次 g ，每日 2-3 次，连服 1-2 个月。  活动期中、重度 ：维生素 D20-30 万 IU ，一次口服或肌注， 间隔一个月，可再给 2-3 次，同时给钙剂，每次 g ，每 日 2-3 次，连服 2-3 个月。  恢复期：一般可不用维生素 D ，多晒太阳，改善营养即可。 但在冬春季为防止复发，可给维生素 D20-30 万 IU ，一次口 服或肌注。  给上述维生素 D 治疗量，可维持作用 2-3 个月，因此不必再给 维持量口服，以防维生素 D 中度。多晒太阳即可。

（三）小儿营养性缺铁性贫血  小儿营养性缺铁性贫血比较多见，以 6-24 个月为高 发年龄组，对健康有不良影响，必须积极防治。  1. 诊断  （ 1 ）主要实验室指标：血红蛋白低于 110G/L 。  （ 2 ）贫血程度分类：  轻度：血红蛋白 G/L  中度：血红蛋白 G/L  重度：血红蛋白 G/L  极重度：血红蛋白低于 30 G/L

2. 辅助诊断  （ 1 ）有明显缺铁病史  母亲孕期或哺乳期有严重贫血。  早产儿或双胎儿。  生长发育速度快（超过正常标准数值）。  营养中铁摄入量不足。  有慢性感染。  （ 2 ）临床表现  面色、眼结合膜、口唇及甲床苍白。  长期食欲不振。  精神萎靡或易烦躁，注意力不易集中。

3. 指导和转归  （ 1 ）指导  轻度：调整饮食，均衡营养，多食含铁食物。  中、重度：补充药物治疗：补充铁剂。 2.5% 硫酸亚铁合剂（每毫升含铁 5MG ）。  （ 2 ）转归  每隔 4 周复查血红蛋白 1 次，至 110G/L 以上后 再继续治疗 8 周。

（三）小儿肥胖  1. 定义：体内脂肪堆积过多或分布异常。是一种多因素的慢 性代谢性疾病。  2. 病因和危险因素  （ 1 ）遗传和环境的共同作用：基因决定 3 个体重增加的易感 性，而饮食的摄入和运动水平等环境因素共同决定了能量摄 入与能量消耗之间的平衡状况，其中环境因素的作用大于遗 传。  （ 2 ）与小儿早期营养相关的家庭因素：父母肥胖，出生体 重异常，生长过快和体重增长过快。  （ 3 ）家长错误的喂养观念和行为：过早的喂米、谷类和其 它固体食物，用食物满足儿童的需求或作为一种奖励，不关 注孩子的体重，过早添加辅食或母乳喂养时间短于 16 周，婴 儿期过多摄入蛋白质。

2. 病因和危险因素（续）  （ 4 ）小儿不良的行为习惯：饮食因素，运动 水平低，睡眠时间，看电视。  （ 5 ）变化中的社会环境：食品的成本下降了， 高能量的食物和饮料更容易获得；高能量的 食物和饮料市场交易量增加了；私人交通工 具 —— 私家车增加了；工作和学习时间延长 了；学校中体育课时间减少了。

3. 肥胖症状的临床诊断 身高性别体重：体重超过同性别、同身高 正常儿均值 20% 以上，高于中位数加 2 个标准 差。  轻度：体重超过均值 20%-29% （高于中位数 加 2 个标准差）。  中度：体重超过均值 30%-49% （高于中位数 加 3 个标准差）。  重度：体重超过均值 50% 以上。

4. 指导  行为指导  饮食指导：治疗任何原因引起的脂肪病，皆 以饮食管理为主。  运动指导  药物治疗  手术治疗  其它治疗

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