Gynecology Gynecology 子宫腺肌病与不孕 诊 治 新 进 展 Add your company slogan 浙江大学医学院 附属二院妇产科 郑 伟

子宫腺肌病（ Adenomyosis) 子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质。 在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织 增生，形成弥漫性病变或局限性病变 Gynecology

可能的病因 多次妊娠与分娩 人工流产 慢性子宫内膜炎 家族性多基因遗传 基底层子宫内膜 基底层子宫内膜直接或通过子宫肌层淋巴系统侵入子宫肌 层或者与子宫内膜异位病灶的化生 高水平雌激素 损伤 Gynecology

子宫腺肌症与不孕的关系  子宫腺肌症约影响 19.5% 的生育年龄的女性  对于子宫腺肌症与不孕的关系研究甚少。 1988 年 Honore 等首次报道了三例子宫腺肌瘤合并不孕症。  约 35% 的子宫腺肌症患者无症状  刘欣燕等分析 26 例有生育要求的腺肌症患者，其中不育及 习惯性流产达 20 例，占手术病人的 76.9% 。 Gynecology

Gynecology 狒狒子宫腺肌症的生育研究

腺肌病导致不孕的发病机制的研究  2. 子宫内膜和子宫肌层的分子生物学改变 子宫腺肌症在位和异位子宫内膜的比较研究表明，子宫 内膜的功能和容受性发生改变。 蛋白组学研究表明，腺肌症病灶与正常肌层之间存在多 种蛋白差异表达，但尚需进一步鉴定和区分。 子宫内膜细胞内酶特别是氧化酶的改变 生长因子如血管内皮生长因子、 IL-6 等的改变 相关基因： ANAA2 、 HOXA10 等 雌孕激素受体（ ER 、 PR ）的改变 Gynecology

Gynecology –MJ

腺肌病导致不孕的发病机制 1 ：子宫肌层结构和功能的失调 --- 子宫连接带（ JZ ）理论 子宫连接带（ Uterine Junctional Zone ， JZ ）是位于 子宫内膜和子宫肌层内层之间。 正常健康年轻女性为 5mm 或更少， 而子宫腺肌症患 者的 JZ 则明显增厚。 研究发现，腺肌症的子宫肌层和 JZ 的改变与生育率低 下有关。 有证据表明，腺肌病的发生与在位的子宫内膜和 JZ 结 构和功能的异常有密切的关系，这些异常相应的可以引起 胚胎着床的失败和不孕。 Gynecology

JZ MRI Gynecology

不同周期的 JZ Gynecology

不同年龄阶段的 JZ Gynecology

子宫腺肌病的 JZ Gynecology –MJ

子宫腺肌病的 JZ Gynecology –MJ

腺肌病导致不孕的发病机制 腹部超声显示子宫肌层存在着明显的收缩波，又称 子宫波。这种蠕动仅起源于连接带（ JZ) 。而外层的子宫 肌层则处于静止状态。 排卵期这种收缩波频率明显增加。这种收缩波与生殖 过程的很多生理改变密切相关：如内膜分化、月经、精子 运送和胚胎着床。 黄体期这种收缩波明显减弱以利于胚胎着床 子宫腺肌症患者生育功能下降，主要与 JZ 的容受性和 蠕动性的改变有关。 痛经和月经过多未生育的患者 JZ 增生 Gynecology

腺肌病导致不孕的发病机制  3 ：盆腔解剖结构和输卵管结构或功能异常 中或重度内异症患者往往能探明内异症粘连或卵巢囊 肿致输卵管扭曲或阻塞。如周围病变严重还可导致输卵管 伞端闭锁。 临床症状的轻重与病变的程度可以不成正比，不少患 者轻微内异症合并不孕症，所以内异症患者存在其他影响 受孕的因素。 妇女生殖过程各个环节的异常都被认为可能是内异症 相关低生育力的原因。 Gynecology

子宫腺肌症合并不孕的评估 临床表现临床表现 症 状 体 征 辅助检查 经量增多 经期延长 不孕 逐渐加剧的进行性痛经 子宫均匀性增大或有局限性结节隆起，使腹部有压 痛，经期压痛尤为显著 B 超、 MR 、 CA125 Gynecology

彩 超彩 超 Gynecology

M R Gynecology

子宫腺肌症的诊断  腹腔镜  病理确诊 Gynecology

腹腔镜下内异症临床分期 Gynecology

I 期子宫内膜异位症 Gynecology –MJ

III 期子宫内膜异位症 Gynecology –MJ

腺肌病如何手术？ 腺肌瘤剔除是否有效？ 药物如何治疗？ 腺肌病如何手术？ 腺肌瘤剔除是否有效？ 药物如何治疗？ 临床面临的主要问题 临床面临的主要问题 Gynecology

子宫腺肌瘤挖出术  腹腔镜下子宫腺肌瘤挖出术对于有生育要求的患者有很好 的疗效（妊娠率大约为 50% 左右）。  在挖病灶过程中，要注意保留 JZ 。不能穿通宫腔或破坏子 宫内膜，以免影响生育。  术后至少避孕 1 年。  术后需要进一步使用 GnRHa 治疗。 Gynecology

子宫腺肌瘤剔除术

子宫动脉栓塞术（ UAE ）的应用  陈春林等报道： 189 例子宫腺肌病患者（其中 41 例 未生育）接受了子宫动脉栓塞术，认为，具有较好 的中远期疗效。  主要观察了术后患者痛经和月经量的改变。  术后有 7 例受孕，足月妊娠分娩正常婴儿 1 例，自然 流产 1 例，其余选择了人工流产和药物流产。  对于 UAE 对妊娠的影响尚需进一步观察。 Gynecology

UAE Gynecology

 术后药物治疗是子宫腺肌病治疗不可缺少的一部分  GnRHa 作用机制 : 1 ）下调垂体功能，造成药物暂时性去势，雌激素水平减 低，从而使 JZ 厚度减少 ; 2) 抑制过氧亚硝酸盐的产生，过氧亚硝酸盐可以引起组织 的损伤。 腹腔镜术后 GnRHa 治疗 Gynecology

促性腺激素释放素激动剂（ GnRHa ） 促性腺激素释放素激动剂（ GnRHa ） 用法 : 不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型 每月１次，共３～６个月。 不良反应 : 低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴 道 干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢 失的可能。 Gynecology

腺肌症合并不孕的辅助生育技术  IVF 前 GnRHa 的应用：子宫腺肌症 JZ 的增厚，可降低 IVF 的妊娠率， IVF 周期前 GnRHa 治疗能提高妊娠结局。  在 IVF-ET 中 GnRHa 主要用于： 1 ）抑制 LH 峰，在低反应 中产生 FLARE UP 作用以及使赠卵者和受卵者周期的同 步； 2 ）减少 JZ 的厚度，以利于胚胎着床。 Gynecology

腺肌症合并不孕的辅助生育技术 在 IVF 过程中，采用子宫 MR 来评估 JZ 带的厚度是判 断胚胎移植是否成功的最好的因素。 >10mm 的患者，应考 虑先行 GnRHa 的治疗。 Gynecology

放置直径 4.8mm 19mm32mm 纵形管内含 52mg 左炔诺孕酮 T 形塑料支架 尾丝 IUS Mirena 曼月乐 ® Gynecology

1, Barbosal I. et al., Contraception , Videla-Riveral L. et al., Contraception , Mandelin E et al., Human Reproduction , Silverberg S. G. et al., International Journal of Gynecological Pathology 1986 内膜 放大 激素储蓄库 控释膜 独特的控释系统 直接向宫腔释放微量 LNG ： 20 微克 / 天 五年有效避孕 IUS 曼月乐 ® Gynecology

 子宫体积明显缩小 54.4% 92.7% 子宫体积 (mL) Gynecology

 疼痛明显缓解 54.4% 92.7% 87% 疼痛缓解比例 13% Gynecology

 MRI 显示病灶交界区厚度明显减小 Bragheto AM, et al. Contraception A B 图 A ：显示使用 LNG-IUS 前子宫腺肌症交界区的厚度为 21mm 图 B ：显示使用 LNG-IUS 6 个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm Gynecology

曼月乐对生育功能影响 北欧多个国家多中心随机的一项研究： 209 例妇女放置了宫内节育器，其中 71 例放置普通 T 型环 ； 138 例放置曼月乐宫内节育器（ LNG-IUD ）。取环后随 访至少 24 个月或随访至分娩结束。 T 型环组 71.2% 取环后 12 个月内怀孕，（ 24 个月妊娠率为 79.7% ）；曼月乐组分别为 79.1% 和 86.6% 。 该项研究表明： 取出曼月乐 IUD 后，子宫内膜很快 恢复，排卵功能建立和生育功能不受其节育环的 影响。 Gynecology