医疗风险防范 急诊急救工作现状 医疗风险防范 北京协和医院急诊科 刘继海 PUMCH Emergency Department

主要内容 对急诊的认识 —— 急诊工作现状之 “ 危机四 伏 ” ； 如何应对危机？ —— 医疗风险防范之 “ 防不 胜防 ” ； 提高自身素质和加强医患沟通 —— 社区危重 病人的现场判断和处理 PUMCH Emergency Department2

对急诊的认识 —— 理想与现实

对急诊的认识 —— 繁重的工作压力 z 急危重症患者抢救中心 z 疑难病人会诊中心 z 慢性病人康复中心 z 临终病人关怀中心  待住院患者侯床中心  醉酒患者的暴力发泄中心  三无人员的收留中心  各种检查的必查中心

对急诊的认识 —— 不要期望太高

对急诊的认识 —— 自己是 “ 明星 ”

对急诊的认识 —— 业余生活

对急诊的认识 —— 联欢派对

9 对急诊的认识 —— 基本定义与特点 急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究 的对象即为发生外伤和突发医学问题的病人；研究的领域包括： 院前（现场急救）、医院急诊科（急诊病人的处置）、危重病监 护室（危重症病人的复苏、初始评估和稳定、脏器功能支持）、 灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。 在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的 速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科 治疗赢得宝贵时间。 在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的 速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科 治疗赢得宝贵时间。

10 This is Emergency Medicine!!

11 内科外科妇科儿科 …………… 0 时刻 急诊 0 时刻＝？ 发病、急性加重、被发现的时刻

12 急诊医师 —— 居安思危 “ 灾害与危机 ” 随时可能来到，你准备好了吗？

急诊医疗的 “ 危机四伏 ” 流水接诊一个以 “ 胸痛 ” 为主诉的患者 急诊来了一个 “ 心慌、腹痛 ” 的孕妇 发热门诊来了一个 “ 上感 ” 的小女孩 外院转来一个 “ 产后大出血 ” 的产妇 患者就诊过程中 “ 猝死 ” 急救车拉来一个 “ 多发伤 ” 的患者 根据神经科会诊指示，准备为意识不清的病人进 行头颅 MRI 检查 …… 待续

PUMCH Emergency Department14PUMCH Emergency Department 思考 -- 急诊工作范围  紧急病情评估  紧急脏器系统功能复苏  紧急脏器系统功能支持  创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治  急性物理环境因素损伤性疾病  急性中毒疾病  兼顾 — 各医院特色  多脏器系统受累病人  专科疾病  老年病  … Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury

PUMCH Emergency Department15PUMCH Emergency Department

PUMCH Emergency Department16PUMCH Emergency Department 急诊病情评估 识别病情－危重病情判断 是急诊科医护人员必须具备的能力 只有经过长期训练才能达到！  急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段 筛选出高危病人  急诊病情评估体系

PUMCH Emergency Department17PUMCH Emergency Department 急诊评估体系的建立  急诊分诊体系  急诊常用监护体系  急诊临床检验评估体系  特殊检查及影像学病情评估  循环系统功能评估  呼吸系统功能评估  神经系统功能评估  消化系统功能评估  血液系统评估  …………

PUMCH Emergency Department 分诊时主要采集指标  急诊就诊病人主诉、一般状态  临床征象： A 、 B 、 C 、 D  分诊时测量 BP 、 HR 、 SaO2  筛选检查：血糖、 ECG 等 PUMCH Emergency Department

PUMCH Emergency Department 急诊危重判定遵循原则 急诊金科玉律 ABCD A ＝ airway, B=breath, C=circulation ， D=Disability  判断 ABC ，支持 ABC  确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路； ABCD 原则  当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的 ABCD ；  凡 ABCD 任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。 假设重病原则  急诊病人的诊断不明确，有多种可能 ;  时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此 保证病人的最大利益。

PUMCH Emergency Department 危重病情判断  即死的／非即死的  下颌样呼吸， BP 0 ／ 0 ，瞳孔不等大  致死的／非致死的  大面积 AMI ／胸膜炎  器质性的／功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！

PUMCH Emergency Department 诊断思路应从重症到轻症 把最致命疾病放在首位 ! 不要按概率排序 !  腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层 等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞； AMI  胸痛： AMI ，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔  头痛：颅内感染，脑血管病， CO 中毒，青光眼  呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘

急诊病人的病情分诊 种类定义分诊 Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急) 生命体征不稳定，必须立刻进行抢救 呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管休克 昏迷（ GCS 〈 9 ） 惊厥多发伤明确心肌梗死进入抢救区域 Ⅱ 类(危重)Ⅱ 类(危重)Ⅱ 类(危重)Ⅱ 类(危重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 不明原因胸痛伴气促，给予 NTG 不缓解 呼吸窘迫 非 COPD 患者 SaO2 〈 90% 活动性出血监护生命体征， 优先就诊〈 10 分钟 Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)生命体征稳定有状态变坏，有潜在风险如哮喘发作，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛安排急诊流水 优先诊治〈 30 分钟 Ⅳ 类 ( 半紧急 ) 生命体征稳定 有急诊情况但病情稳定 如扭伤，但沒有骨折出現 安排急诊流水顺序就诊 护士每 30 分钟评估病情 除非病情变化，否则继续候诊

分诊处理时间限制种类处理时间限制 Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)Ⅰ 类(危急)立即 Ⅱ 类 ( 危重 ) < 10 分钟 Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急)Ⅲ 类(紧急) < 30 分钟 Ⅳ 类 ( 不紧急 ) < 120 分钟

PUMCH Emergency Department 时间窗疾病  急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾 病进行诊断及治疗 ;  早期干预以改变患者的预后！  时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、 和致残率！ 常见的有 ACS 、脑卒中 …

PUMCH Emergency Department 流水医生  要求：判读 ECG ，简单询问相关病史；  处理：一经诊断或高度怀疑为 ACS 立即 平车护送病人入抢救室 ! 整个过程不能超过十分钟！

PUMCH Emergency Department 脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间＜ 30 分钟！  一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木  言语不清或理解困难  双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）  突发反复呛咳、视物旋转、失平衡  既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐 处理办法： 立即送入抢救室 第一时间通知专科医师！

PUMCH Emergency Department27 急诊病情评估 之影像学评估  X 线检查  超声  DSA  CT 、 MRI PUMCH Emergency Department

PUMCH Emergency Department28 急诊病情评估 之床旁监护  多参数生命体征监护  Biss  呼吸末 CO 2  。。。。。 PUMCH Emergency Department

神经系统简单评估方法  神经系统病史、症状  神经系统体征及特殊辅助检查  Galsgow Coma Scale （ GCS ） PUMCH Emergency Department

PUMCH Emergency Department30 格拉斯哥昏迷评分 Galsgow Coma Scale （ GCS ） PUMCH Emergency Department30 睁眼 Eye Opening 评分 自动 spontaneously 4 语言刺激 to verbal stimuli 3 疼痛 to pain 2 无反应 never 1 GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应 最佳语言反应评分 准确定向 5 定向混乱 4 不正确 3 无法理解的声音 2 无反应 1 最佳活动反应评分 服从指令 6 疼痛定位 5 反射退缩 4 不正常反射（去皮层强直） 3 过伸（去大脑强直） 2 无反应 1

PUMCH Emergency Department31 急诊医学的需要  急诊快速评估病情的需要  早期识别危重病  早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率  “ 时间窗疾病 ” 患者的福音  优化流程急诊管理的需要  减少患者急诊等候时间  明显降低急诊病人拥挤度  提高急诊医疗质量和服务质量 PUMCH Emergency Department

急诊临床关注的重点  重视急诊病人病情的病理生理学  关注病理生理学紧急变化的原因  一定程度上暂时忽视急诊病人的诊断 ;  关注病人的危险程度分层  注意病人的个体化治疗方案  从全身和系统角度考虑脏器功能平衡

 女性， 22 岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧 1 周，加重 1 天入院。  既往史：健康。既往生产史：流产 1 次，早产 0 次，末 次流产 3 年前。  十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸 闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前 憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其 丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。 急诊病情分析 - 病例

 一般检查：体温 37 ℃，脉搏 140 次 / 分，呼吸 40 次 / 分， 血压 119/59mmHg ，血氧饱和度 76% 。一般情况差， 强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率 140 次 / 分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿 （ ++ ）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查， 未破膜，宫缩 无，胎位 不清，胎心 126 次 / 分。  初步诊断：①急性心功能衰竭，②重症肺炎，③孕足 月，④妊娠期高血压？ 急诊病情分析 - 病例

白细胞 20.9*10^9/L, 红细胞 4.59*10^12/L ，血红蛋白 138g/L ，中性粒细胞 % 90.20% ，中性粒细胞 18.90*10^9/L 。 血糖 6.38mmol/L ，尿素氮 6.20mmol/L ，肌酐 90.0umol/L ，尿酸 420.0umol/L ，谷丙转氨酶 18.2U/L ，谷草转氨酶 43.6U/L ，总蛋白 55.0g/L ，白蛋白 26.0g/L ，球蛋白 29.0g/L ，前白蛋白 140.3mg/L ，乳酸 脱氢酶 282.2U/L ，肌酸激酶 517.6U/L ，肌酸激酶同工酶 24.7U/L ， α- 羟 丁酸脱氢酶 249.0U/L ，钾 4.16mmol/L ，钠 139.3mmol/L 。 血气分析： Ph 值 ，动脉血氧饱和度 68.6% ，动脉血二氧化碳分压 42.1mmHg ，动脉血氧分压 46.9mmHg ，实际碳酸氢盐 12.1mmol/L ，标 准碳酸氢盐 11.1mmol/L 。 病例 - 实验室检查

患者病情是轻、是重？ 病理生理学改变是什么？ 如何判断患者的病情

患者病情危险分层如何？ 患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？ 如何进行正确的起始治疗 ! 病例 - 如何判断患者的预后

 就诊时神志清楚、呼吸急促；  入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡；  抗炎治疗反应差  入院三小时后气管插管、机械通气；  插管后十分钟呼吸、心跳停止。  抢救 1 小时候宣布临床死亡。 病例结局

临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查； 个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激； 病情评分：危重症评分 (APACHE Ⅱ ) 、肺炎严重程度评分 (PSI) 、心功能分级（ Forrester ）。。。。 动态评估：快速进展、治疗反应差 综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！ 临床对策：尽早开始呼吸循环支持！ 病例 - 结论分析

PUMCH Emergency Department40PUMCH Emergency Department 急诊危重症病情评估标准？ 临床病情评估！ 病人的个体化因素评估！ 采用适合的评分标准评估！ 对临床治疗措施的反应评估！ 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！

“ 医学认识一个病人是什么样的人， 比认识是什么病更重要 ” 。 医学之父 ---- 希波可拉底

人文化地关怀病人及家属  疾病实质  病人与家属职责与能力  医护责任与义务 职业化与以人为本 和谐统一

PUMCH Emergency Department PUMCH Emergency Department43 Thanks for your attention !