日照市人民医院 郑加平 中国痴呆与认知障碍诊治 指南解读 中国痴呆与认知障碍诊治 指南解读

近年来随着痴呆在病因学、神经心理学、神经药 理学等方面的不断深入，以及一些基于大样本、 多中心的大型临床研究结果的公布，对痴呆诊断 和治疗也有新的认识。 为有效提高我国现有痴呆诊疗水平，更好的指导 专科医师准确规范的进行痴呆诊疗，中华医学会 神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国阿尔茨 海默病协会牵头，组织专家编写了《中国痴呆与 认知障碍诊治指南》。

指南包含 8 部分 ： 1. 痴呆诊断 2. 治疗 3.MCI 诊断和治疗 4. 护理 5. 对照料者提供咨询和支持 6. 痴呆中的伦理与法律问题 7. 总结 8. 附件

痴呆是一种老年人群常见病，是一种认知功能障 碍为主要表现的临床综合征。 随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年 增高。 我国有老年性痴呆患者 500 万人，约占全世界总 病例数的 1/4 ，且每年约 30 万人加入这个行列。 据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死 亡原因的第 4 位，仅次于心脑血管病和癌症。

指南以国内外近期循证医学研究结果为依据： 2009 年 12 月以前发表的痴呆相关的临床研究、荟 萃分析、系统性综述和其他以循证医学为依据的 指南： 2007 年、 2010 年欧洲神经科学联合会（ European Fedderation of Neurological Societies, EFNS ）、 美国精神科协会（ American Psychological Association, APA ） 2008 年美国内科学会 (American College of Physicians, ACP) 公布的痴呆指南内容。

1. 痴呆诊断 1.1 痴呆概述 痴呆定义 痴呆分型 痴呆临床诊断思路 诊断标准

1.1.1 痴呆定义： 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性 智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、 定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能， 其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会 职业功能，在病程某一阶段有精神、行为和人格 异常。

1.1.2 痴呆分型： 一、按病因分型： 1. 原发神经系统疾病导致的痴呆 神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、血管性痴呆、炎症性痴呆（如 CJD ）、正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等 2. 神经系统以外疾病导致的痴呆 甲状腺功能低下、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒等 3. 同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆 艾滋病、梅毒、 wilson 病等

二、按病变部位分： 皮质性痴呆 阿尔茨海默病和额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行 性失语等） 皮质下痴呆 锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等 皮质和皮质下混合性痴呆 多发性梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病 其他痴呆 脑外伤后、硬膜下血肿痴呆

三、按治疗效果： 不可逆性痴呆 神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆（如 CJD ） 可逆性痴呆 神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病导致的痴呆 （如甲状腺功能低下、维生素缺乏）

1.1.3 痴呆临床诊断思路： 痴呆诊断三步走： 1. 明确是否为痴呆 2. 明确引起痴呆的原因 3. 明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常 综合征

1. 明确是否为痴呆： 根据痴呆定义和诊断标准。 最好由神经心理评估客观证实。

2. 病因诊断 痴呆 皮质性特征 皮质下特征 阿尔茨海默病 多发性缺血发作特征 无明显缺血发作 多发梗死性痴呆 运动障碍 无运动障碍 锥体外系综合征性痴呆 明显情感障碍 无明显情感障碍 慢性进行性舞蹈病 帕金森病 抑郁性痴呆综合征 肝豆状核变性 脑积水 无脑积水 进行性核上性麻痹 脊髓小脑变性 脑积水痴呆 慢性意识混乱状态 代谢性疾病 中毒性疾病 外伤 脱髓鞘性疾病 其他

3. 确定痴呆的严重程度： 总体衰退量表 (globle deteriate scale,GDS) 痴呆评定量表（ clinical dementia rating scale,CDR ）

1.2 病史 除患者提供的病史外，尽可能获得知情者提供的 病史信息（ A 级推荐） 1.3 体格检查 对所有患者都应当进行查体和神经系统查体

1.4 认知评估 总体认知功能 MMSE 用于痴呆筛查，但难于区分正常老 人和 MCI 及 MCI 和痴呆 （ A 级推荐）MMSE 蒙特利尔认知评估旨在筛查 MCI 患者 蒙特利尔

1.4.2 记忆力 记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对 所有患者进行记忆力评估（ A 级推荐） 执行功能 执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下痴呆的重要指标 语言 运用 视空间和结构能力

1.5 精神行为症状的评估 1.6 日常能力的评估 由认知障碍导致的日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，复杂日常能 力的减退亦有助于 MCI 的诊断，应当对于所有患者进行日常能力的评 定 。（ A 级推荐） 1.7 伴随疾病的评估 伴随全身性内科疾病的评估 伴随脑血管病的评估 伴随营养不良的评估 伴随精神疾病的评估

1.8 体液检查 对所有首次就诊的患者进行一下血液学检 查有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随 疾病： 血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血 糖、肝肾功能、甲状腺功能、维生素 B12 、 梅毒血清学、艾滋病病毒等。

1.8.1 血液和尿液检查 脑脊液检查 Aβ42 、 T-tau 、 P-tau 、 蛋白（ B 级推荐）

1.9 影像学检查 头颅 CT 用于鉴别如外科手术等可治疗疾病（肿瘤、硬膜 下血肿、脑积水）和血管性疾病引起的痴呆。推 荐在没有或无条件应用颅脑 MRI 的情况下， CT 作 为痴呆检查的手段 。 （ A 级推荐）

1.9.2 头颅 MRI MRI （ T1 ， T2 和 FLAIR 像）能增加诊断及鉴别诊断的特异 性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预后及药物疗效。 （ A 级推荐） 功能性 MRI 不推荐用于痴呆常规诊断检查，但临床上对诊 断及鉴别诊断有参考价值 （ B 级推荐） PET 和 SPECT 有助于痴呆的诊断及鉴别诊断，对痴呆患者不常规进行。 （ B 级推荐）

1.9.4 经颅多普勒超声 1.10 电生理检查 脑电图 疑诊 CJD 的患者，应该进行 EEG 检查 。 （ B 级推荐）

诱发电位和事件相关电位 1.11 基因检测 有痴呆家族史的患者应进行基因检测以明确诊断 。 （ A 级推荐） 1.12 其他检测

2 治疗 2.1 阿尔茨海默病治疗 胆碱酯酶抑制剂 治疗轻中度 AD 的一线药物，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等 （ A 级推荐） 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 明确诊断为中重度 AD 患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡 巴拉汀合用 （ A 级推荐） 中药干预 其他药物和干预 轻中度 AD 患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦、 奥拉西坦、维生素 E 等

2.2 血管性痴呆的治疗 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐可用于轻中度 VaD 患者 （ B 级推荐） 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 美金刚治疗可能对轻中度 VaD 有效 （ B 级推荐） 胆碱酯酶抑制剂与美金刚治疗 VaD 系统分析 其他治疗

2.3 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗 认知功能障碍的治疗 胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森痴呆的治疗。 （ A 级推荐） 精神症状的治疗 抑郁症状的治疗 锥体外系症状的治疗

2.4 药物治疗的疗效监测 临床试验中的疗效评价至少应包括认知和全面功能评价两个部分，全 面准确的测评和应包括日常生活活动能力、精神行为及生活质量的评 价。 （ A 级推荐 ） 2.5 其他类型痴呆的治疗 额颞叶痴呆 病因不明，目前尚无有效的对因治疗，临床以对症治疗和支持治疗为 主。 其他类型痴呆 主要是原发病的治疗。 （ 专家共识 ）

2.6 痴呆精神行为症状的治疗 抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑及镇静催眠药

3. MCI 诊断和治疗 3.1 MCI 诊断标准和诊断流程 轻度认知障碍（ mild cognitive impairment, MCI ）是指患者有记忆或认知损害，但对日 常能力无明显影响，未达到痴呆的程度， 是介于正常衰老和痴呆的中间状态。 MCI 是痴呆高危人群，发展成痴呆的危险性 是正常老人的 10 倍，部分患者是痴呆的前 期阶段。

MCI 主要有以下 2 种分类方法： （ 1 ）根据累及的认知域可分为 2 大类： 遗忘型 MCI （ amnestic MCI ） 非遗忘型 MCI （ non-amnestic MCI ） 前者存在记忆损害， 后者存在其他认知域损害，记忆力保留 根据累及认知域的多少， 2 者均可进一步分为： 单一认知域损害型（ MCI single domain ）和多认 知域损害型（ MCI multiple domain ）。

（ 2 ）根据病因分类： 所有缓慢起病的痴呆在临床症状达到痴呆 前均可引起 MCI ，如阿尔茨海默病、脑小血 管病、路易体病、额颞叶变性等，其中脑 血管病变导致的又称 vMCI 或 mVCI 。 另外，一些疾病可能导致持久的轻度认知 障碍，如脑外伤、脑炎、营养缺乏等。 所以，导致 MCI 的原因众多。

3.1.1 MCI 的诊断标准 MCI ： （ 1 ）认知功能下降： 主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有 认知损害的证据；或 / 和客观检查证实认知功能较 以往减退。 （ 2 ）日常基本能力正常，复杂的工具性能力可以 有轻微损害。 （ 3 ）无痴呆。

aMCI （遗忘型轻度认知障碍 ）： （ 1 ）主诉主要为记忆障碍 （ 2 ）有记忆减退的客观证据（记忆下降程 度低于年龄和文化匹配对照的 1.5 个标准差 以上） （ 3 ）一般认知功能正常 （ 4 ）日常生活能力保留 （ 5 ）没有足够的认知障碍诊断为痴呆

3.1.2 MCI 的诊断流程： MCI 是一种症状性诊断，是多种原因导致的综合征， MCI 的 诊断应遵循以下流程： （ 1 ）首先，依据患者的认知功能和生活能力（最好有神 经心理学证实），根据诊断标准作出是否 MCI 得诊断。 （ 2 ）第二步，如果是 MCI ，进行初步分类，如遗忘型 MCI 和非遗忘型 MCI ，单一认知域损害型和多认知域损害型等。 （ 3 ）最后，结合 MCI 的起病和发展情况、认知损害特征， 有或无神经系统原发疾病、精神疾病（或应激事件）或系 统性疾病的病史和体征，作出 MCI 的病因学诊断。