病案导入 病人李某，女， 38 岁，持续高热一周，体温持 续在 39.0~40.0 ℃，以发热待查于上午 8 时入院。入 院时体温 40 ℃，脉搏 110 次 / 分钟，呼吸 28 次 / 分钟， 血压 120/80 mmHg, 神志清楚，面色潮红，口唇干裂， 食欲不振。 请问：根据病人情况需做哪些护理措施？

学习目标 １、认识 T 、 P 、 R 、 BP 的产生及生理变化 ２、理解影响四大生命体征变化的因素 ３、会正确操作 T 、 P 、 R 、 BP 的测量方法 ４、熟练应用生命体征测量方法对病人进行整体 护理 5 、操作中能遵守护士礼仪，并体现对病人的人文关怀

概 念 生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总 称。生命体征是机体内在活动的一种客观反 映，是衡量机体身心状况的可靠指标。

体温的测量 （一）目的： 1. 通过监测体温变化，了解患者的一般情况以及疾病 发生、发展规律。 2. 分析热型及伴随症状，协助医生做出正确的诊断。 3. 为预防、治疗、护理提供依据。 （二）正常体温的范围： 口温 37 ℃ （ 36.2 ~37.0 ℃） 温 37.5 ℃ （ 36.5 ~37.5 ℃） 腋温 36.7 ℃ （ 36.0 ~36.7 ℃）

（三）体温计的种类： 水银体温计、电子体 温计、可弃式体温计、 感温胶片等。

计 划计 划 （ 1 ）操作者准备 洗手，熟悉测量体温的方法，向 病人解释监测体温的目的和注意事项。 （ 2 ）用物准备 治疗盘内备已消毒的体温计，消毒 液纱布，弯盘，秒表，记录本，笔。若测肛温另备 润滑油，棉签，卫生纸。 （ 3 ）环境准备 整洁、安静、安全。

实施 倡导用语： 您好！我是您的管床护士李丽，现在我 要给您测量一下体温，请您配合我们的工 作，谢谢！

屈臂过胸取出体温计

倡导用语： 您现在的体温很正常，请您好好休息，如 果有什么需要请按床旁铃，我们会随时来 看您的。

注意事项 1 ．测量体温前后清点体温计数量，检查体温计有无破损， 手工甩水银柱时，不可碰撞它物，以免损坏体温计。 2 ．消毒体温计时不可将体温计放于热水中清洗或放在沸水 中煮，以免引起爆破。 3 ．精神异常、意识不清、昏迷、口鼻腔手术或呼吸困难、 婴幼儿或不合作的病人禁用口腔测温。 4 ．测温时，护理人员应当守护在病人身旁，并用手扶托， 以防体温计失落或折断。 5 ．如病人不慎咬破汞体温计而吞下汞时 ，应当立即清除口 腔内玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道粘 膜 ，再口服蛋清或牛奶，使蛋白与汞结合，延缓汞的吸 收，若病情允许，可进食纤维丰富的食物 ( 如韭菜 ) ，以 促进汞的排泄。

脉搏的测量 （一）目的： 1 ．测量病人的脉搏，判断有无异常情况。 2 ．动态监测脉搏变化，间接了解心脏的情况 。 3 ．为诊断，治疗、护理提供依据。 （二）正常脉搏及生理变化 １．脉率 (pulse rate) ：是每分钟脉搏搏动的次数． 正常成人在安静状态下脉率为６０～１００次／ min ． 婴儿 120 ～ 140 次 / min ，幼儿 90 ～ 100 次 / min ， 学龄期儿童 80 ～ 90 次 /min 。

计 划 （ （ 1 ）操作者准备 洗手，熟悉脉搏体温的方法， 向病人解释监测脉搏的目的和注意事项。 （ 2 ）用物准备 表、记录本、笔，必要时备听诊器。 （ 3 ）环境准备 整洁、安静、安全。

实施 倡导用语： 您好！我是您的管床护士李丽，现在我 要给您测量一下脉搏，请您配合我们的工 作，谢谢！

脉搏的测量 脉搏短绌的测量

倡导用语： 谢谢您的配合，请您好好休息，如果有什 么需要请按床旁铃，我们会随时来看您的。

注意事项 1 ．一定要在病人安静的情况下测量，如病人有紧 张、剧烈 2 ．脉搏测量部位应该选择靠近骨骼、位置表浅的 大动脉（桡动脉），压力适中，太大会阻断脉搏， 太小会感觉不到脉搏。 3 ．护士不可用拇指诊脉，因为拇指本身的小动脉 脉搏易与病人的脉搏相混淆。 4 ．偏瘫病人应该选择健侧肢体测量，脉搏细弱触 不清时用听诊器测心尖搏动一分钟。 5 ．手术后、病情危重或接受特殊治疗者需 15— 30 分钟测量一次。

呼吸的测量 （一）目的： 1. 测量病人的呼吸频率，判断呼吸有无异常。 2. 动态监测呼吸变化。 3. 为预防、治疗、护理提供依据。 （二）正常呼吸的生理变化： 正常成人安静状态下呼吸是自发的，节律规则， 均匀无声且不费力，每分钟 16~20 次。通常女性多为 胸式呼吸，男性和儿童多为腹式呼吸。呼吸受年龄、 性别、血压、活动、情绪等因素影响。呼吸频率与 脉率之比为 1 ： 4 。

计 划 （ 1 ）操作者准备 洗手，熟悉测量呼吸的方法， 向病人解释监测呼吸的目的和注意事项。 （ 2 ）用物准备 表、记录本、笔 、必要时备棉 花。 （ 3 ）环境准备 整洁、安静、安全。

实 施 保持诊脉手势 取舒适体位 观察病人胸部或腹部起伏 记录绘制体温单 洗手、戴口罩准备用物

注意事项 1 ．由于呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必 告诉病人。 2 ．如病人有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测 量。 3 ．呼吸不规律的病人及婴儿应当测量 1 分钟。

血压的测量 （一）目的： 1 ．测量、记录病人的血压，判断有无异常情况。 2 ．动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 3 ．协助诊断，为治疗、护理提供依据。 （二） 正常血压的范围： 在安静状态下，正常成人的收缩压为 90 ～ 140mmHg (12 ～ 19Kpa), 舒张压为 60 ～ 90mmHg (8 ～ 12Kpa), 脉 压差为 30 ～ 40mmHg (4 ～ 5.3KPa) 。注： 1mmHg=0.133Kpa 。

计 划 （ 1 ）操作者准备 洗手，熟悉测量血压的方法， 向病人解释监测血压的目的和注意事项。 （ 2 ）用物准备 血压计、听诊器、记录本、笔 （ 3 ）环境准备 整洁、安静、安全。

电子血压计台式血压计

实 施 准备、核对、解释 选择合适部位 置听诊器于肱动脉处 卷袖露臂缠袖带 注意水银刻度和 肱动脉声音变化 缓慢放气 听到第一声（收缩压） 听到搏动音突然变弱声（舒张压） 解袖带、整理用物 记录

倡导用语： 您好！我是您的管床护士李丽，现在我要 给您测量一下血压，请您配合我们的工作， 谢谢！

血压计的 “O” 点与肱 动脉、心 脏处于同 一水平

倡导用语： 您现在的血压很正常，请您好好休息，如 果有什么需要请按床旁铃，我们会随时来 看您的。

注意事项 1 ．每次测量前应该检查血压计是否完好，包括水银是否充足、 玻璃管有无裂缝、玻璃管、橡胶管和输气球是否漏气等。 2 ．袖带的宽窄是否适合患者，袖带过宽会使血压值偏低，袖 带过窄会使血压值偏高，衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服， 以免影响测量结果。 3 ．测血压前，使病人处于安静状态，运动，情绪激动、吸烟、 进食等均可导致血压值偏高。 4 ．选择健侧肢体测量，常用测血压部位为肱动脉，如两上肢 不能测量时测腘动脉。

注意事项 5 ．保持测量者视线与血压计刻度平行，汞柱零点、被测肢 体与心脏处于同一水平，手臂低于心脏水平，血压值会偏 高，手臂高于心脏水平，血压值会偏低；如测腘动脉血压 ，病人应该取俯卧位或仰卧位，使腘动脉与心脏同一水平 。 6 ．袖带的松紧以能放入一指为宜，胸件勿塞入袖带内，胸 件膜面要和皮肤紧密接触，注意不可压得太重。 7 ．充气不可过高，过猛，放气的速度也要适中，不可过快 、过猛，如放气太慢会使测得的血压值偏高，放气太快会 使血压值偏低。

注意事项 8 ．如果听不清或当血压异常，需重复测量时，应该先将袖 带内气体驱尽，使汞柱降至零点，休息片刻再测量，必要 时可做双上肢对照测量。 9 ．需长期监测血压的病人，做到 “ 四定 ” 即定血压计、定时 间、定部位、定体位。 10 ．测量结束后，整理血压计动作要轻，放置要平，输气 球放在固定位置以免压碎玻璃管。

思考题： 1 ．王先生，患肺炎球菌肺火。体温 40 ℃，脉搏 120 次 / 分， 口唇干燥，下列护理措施中不妥的是： A ．卧床休息 B ．测体温每 4 小时 1 次 C ．鼓励饮水 D ．冰袋放于头顶、足底处 E ．必须固定专人测量 2. 测量血压过程中要作到哪 “ 四定 ” ，为什么？