第一节 体温的评估及护理 一、正常体温及生理性变化 （一）正常体温 成人体温正常范围及平均值 部 位 正常范围 平均温度 腋温 36.0 ～ 37.0 ℃ 36.5 ℃ 口温 36.3 ～ 37.2 ℃ 37.0 ℃ 肛温 36.5 ～ 37.7 ℃ 37.5 ℃

（二）生理性变化 体 温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生 理性波动，但其变化范围很小，一般不超过 0.5~l.0 ℃。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用 第一节 体温的评估及护理

二、异常体温的评估及护埋 ( 一 ) 体温过高 体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中 枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超 过正常值的 0.5 ℃或一昼夜体温波动在 l ℃以上即可称为发 热。 1 ．临床分级 ( 以口腔温度为例 ) 低 热： 37.5 ～ 37.9 ℃ 中度热： 38.0 ～ 38.9 ℃ 高 热： 39.0 ～ 40.9 ℃ 超高热： 41 ℃以上 第一节 体温的评估及护理

2 ．发热过程 （ 1 ）体温上升期 （ 2 ）高热持续期 （ 3 ）退热期 3. 常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。 不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助 于疾病的诊断。常见热型如下 : （ 1 ）稽留热 （ 2 ）弛张热 （ 3 ）间歇热 （ 4 ）不规则热 第一节 体温的评估及护理

4. 护理措施 （ 1 ）降低体温 （ 2 ）病情观察 （ 3 ）维持水、电解质平衡 （ 4 ）补充营养 （ 5 ）休息 （ 6 ）预防并发症 （ 7 ）心理护理 第一节 体温的评估及护理

（二）体温过低 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于 35 ℃以下 称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭 的病人。此外，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多 过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等 导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原 因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度 和不良预后。 第一节 体温的评估及护理

1. 临床分级 ( 以口腔温度为例 ) 轻度： 32 ～ 35 ℃ 中度： 30 ～ 32 ℃ 重度： <30 ℃，瞳孔散大， 对光反射消失 致死温度： 23 ～ 25 ℃ 第一节 体温的评估及护理

2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、 四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反 应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3. 护理措施 （ 1 ）保暖措施 （ 2 ）观察病情 （ 3 ）病因治疗 （ 4 ）随时做好抢救准备工作 第一节 体温的评估及护理

三、体温测量技术 ( 一 ) 体温计的种类及构造 1. 玻璃体温计 2. 电子体温计 3. 其他 第一节 体温的评估及护理

(1) 感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色 的改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于 判断是否在正常范围。适用于小儿。 (2) 额温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于 人员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防 控 “ 非典 ” 中发挥了重要作用。 (3) 报警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探 头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报 警。一般用于危重病人。 (4) 红外线耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道， 轻按按钮， 1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使 用次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。 知识拓展 第一节 体温的评估及护理

（二）体温计的消毒与检测 1 ．体温计消毒法 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行 消毒处理。 （ 1 ）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中， 5min 后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡 30min 后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将 汞柱甩至 35 ℃以下，存放于清洁盒内备用。切忌用 40 ℃以 上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。 第一节 体温的评估及护理

（ 2 ）肛表消毒法：先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独 进行消毒。 2. 体温计检测法 为保证测量准确，使用中的体温计 ( 包括 新使用的体温计 ) 应定期进行准确性检测。检测时，先将 全部体温计的水银柱甩至 35 ℃以下，再同时放入已测好的 40 ℃的水中， 3min 后取出检视。如误差在 0.2 ℃以上、玻 璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体 温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。 第一节 体温的评估及护理

（三）体温测量技术 【目的】 1 ．判断体温有无异常。 2 ．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。 3 ．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 第一节 体温的评估及护理

【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合 要点。测量前 20 ～ 30min 无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠 等影响体温的因素。 3. 环境准备 病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘 或用屏风遮挡。 4 ．用物准备 测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清 洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表， 如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。 【操作步骤】 见表 12-2 。 第一节 体温的评估及护理

表 12-2 体温测量技术 操 作 步 骤 操 作 说 明 核对解释 · 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作 选择部位 · 根据病人情况选择合适测量部位 口温测量法 放置口表 · 将口表水银端斜放于舌下热窝处, 此处靠近舌动脉，是口腔中温度最 高的部位 正确测量 · 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 · 测量 3min ，获得准确的测量结果 检测记录 · 擦净体温计，正确读数 · 告知测量结果，感谢病人合作 · 将测量结果绘制在体温单上 ( 见第二十一章护理相关文件记录 ) 整理消毒 · 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 · 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中 腋温测量法 放置腋表 · 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 正确测量 · 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 · 测量 l0min ，获得准确的测量结果 检测记录 · 同口温测量法 整理消毒 · 同口温测量法 肛温测量法 放置肛表 · 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 正确测量 · 润滑肛表水银端，轻轻插入肛门 3 ～ 4cm 。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可， 护士注意扶持固定肛表 · 测量 3min ，获得准确的测量结果 检测记录 · 为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒 · 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法

【注意事项】 1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计 是否完好，水银柱是否在 35 ℃以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸 困难及不能合作者，不宜测口温 ; 进食或面颊部冷、热敷 后，应间隔 30min 后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受 伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不 宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过 缓；坐浴或灌肠者须待 30min 后方可测直肠温度。 第一节 体温的评估及护理

5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤 唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以 延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进 汞的排出。 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测 口温和肛温作对照。 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染 病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素； 学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护 理能力。 第一节 体温的评估及护理

体温计

肛温测量