疟疾疟疾

寄生人体的四种疟原虫 间日疟原虫 P.v. 恶性疟原虫 P.f. 三日疟原虫 P.m. 卵形疟原虫 P.o.

P.v.P.f.P. m. P.o.

间日疟生活史

红内期裂体增殖周期 间日疟 :48 小时 恶性疟 :36-48 小时 三日疟 :72 小时 卵形疟 : 与间日疟相似

被寄生红细胞的变化 间日疟 : 胀大, 滋养体期开始出现 细小薛氏小点 恶性疟 : 正常, 茂氏点 三日疟 : 正常, 西门氏点 卵形疟 : 胀大, 环状体期开始出现 粗大薛氏小点

疟原虫对红细胞的选择 间日疟 : 网织红细胞 恶性疟 : 各发育期红细胞 三日疟 : 衰老红细胞 卵形疟 : 网织红细胞

人体内疟原虫的发育与临床的关系 感染期：子孢子 红外期：潜伏期，复发（ P.v. ） 红内期：致病，病原诊断 配子体形成：传播

疟疾发病的三种形式 发作 再燃 复发

疟疾发作 发热阈值： P.v /mm 3 典型症状 : 周期性寒颤, 发热, 出汗 机理 : 1 、裂殖子、代谢物、 RBC 碎片  WBC 吞噬  内源性致热 2 、 TNF 等细胞因子 发作间隔 : P.v. 隔日； P.f. 隔天或不规则； P.m. 隔二天 P.o. 隔日

再燃 疟疾患者经过治疗后, 症状消失, 血涂 片检查难以查到疟原虫, 但由于药物杀 虫不彻底, 仍有少量残存的原虫, 隔一 段时间, 尚存的疟原虫经过裂体增殖而 不断增多, 又出现疟疾临床症状。 四种疟原虫都有再燃。

复发 疟疾初发停止后，患者血中的原虫 被全部消灭，由于肝内的迟发型子 孢子发育并进入红细胞增殖而引起 疟疾症状再发者，称为复发。 间日疟和卵形疟有复发。

疟疾的流行 传染源：血中有配子体的现症患者 或无症状带虫者 （原虫密度高于 1000/μL 的初发病 例和高于 100/μL 的复发病例） 传播媒介：按蚊 人群易感性：免疫力和遗传因素 自然因素和社会因素

疟疾的一般临床症状 前驱症状：乏力，头痛，肌肉酸痛， 食欲不振等 典型过程： 发冷期 发热期 出汗期

发冷期 怕冷，寒战，全身发抖，常发作到 寒冷难耐，夏天盖几条棉被仍觉寒 战不止 持续 10 分钟至 1-2 个小时不等 面色苍白，口唇及指甲青紫，全身 酸痛，脉搏加快，体温上升

发热期 寒冷感消失，全身发热，体温 40 ℃ 持续 2-3 小时或更长 面色转红，口唇和指甲青紫消失， 头痛，口渴，脉搏快速有力，呼吸 急促 个别患者烦躁不安，抽搐，谵语

出汗期 大汗淋漓，体温迅速下降，可至正 常以下 各种症状消失 患者疲乏，欲睡，经休息可恢复常 态

间日疟的症状 初发不典型，几天后出现隔日有规则 的发作 发作次数： 5-7 次 疗效观察应注意治疗前的发作次数， 以初发病例为佳 治疗不彻底，有再燃；不根治，复发。

恶性疟的症状 有冷感，但较间日疟轻 体温逐渐上升，而非突然升高 每天发热，持续 20 小时以上，两次发作 间隔短，或不完全退热而成为低热。 不及早治疗，经反复发作，常发展为重 症疟疾

三日疟的症状 有冷感，一般症状较间日疟轻 发作过程历时 4-5 小时 发作周期较规则 经多年仍可再出现

卵形疟的症状 临床症状似间日疟 发作 5-6 次 易治愈

混合感染 恶性疟与间日疟混合感染常见 （高疟区） 近年有输血后混合感染病例

疟疾的常见并发症 脾肿大：初发者以脾充血为主；多次感染后， 结缔组织增生，脾纤维化；巨脾综合征 贫血：原虫大量破坏红细胞；脾亢；免疫性 溶血；骨髓造血功能以致 黄疸：恶性疟红细胞破坏过多致溶血性贫血 肾病综合征：见于长期未愈的三日疟，尿中 有蛋白及红细胞。由抗原 - 抗体复合物引起， 多见于高 IgM 患者

重症疟疾的诊断标准 确诊疟疾病例出现下列一项或多项症状者： 昏迷 高热（ ≥40 ℃），并有抽搐（ 24 小时内发生 2 次以上） 严重贫血（ Hb≤50g/L ） 尿闭 呼吸困难 低血压 [ 儿童收缩压 ≤6.67kPa （ 50mmHg ），成人收缩压 ≤9.33kPa （ 70mmHg ） ] 低血糖 [ 全血葡萄糖浓度 ≤2.2mmol/L （ 40mg/dl ） ] 血尿 黄疸 [ 血清胆红素浓度 ≥51.3μmol/L （ 3.0mg/dl ） ] 酸中毒（二氧化碳结合力 ≤13mmol/L ）

脑型疟 脑微血管栓塞学说：被寄生的红细 胞变形能力减弱，有结节状突起， 难以通过小的毛细血管，且粘滞性 增加，叠起成钱串状，造成血栓。 弥漫性血管内凝血（ DIC ）学说： 由于血液中纤维蛋白原降解物 （ FDP ）增多，形成纤维蛋白血栓。

脑疟的临床表现 昏迷 抽搐 颈项强直 尿闭 病理反射

脑疟的并发症 脑水肿 肺水肿 呼吸衰竭 心力衰竭 循环衰竭 低血压 低血糖 重度贫血 多器官功能衰竭

特殊类型疟疾 血传疟疾：输血传播，无复发 孕妇疟疾 先天性疟疾：因分娩时母体血接触到胎儿 血所致 婴幼儿疟疾：易致高原虫血症和重症贫血 非典型症状疟疾：多次感染后有免疫力， 类似感冒，有肩胛痛、 关节痛、眼痛等非典型 症状

诊断原则 根据疟区住宿史，发病时有定期发 冷、发热、出汗等临床症状，脾肿 大等体征，以及病原学检查、血清 免疫学检查等结果，予以诊断 。

疟疾的诊断标准 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血 史 间歇性定时发作，每天、隔天或隔 2 天发作 1 次， 发作时有发冷、发热、出汗等临床症状。发作多 次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症 状（详见重症疟疾） 用抗疟药做假定性治疗， 3 天内症状得到控制者 间接荧光抗体实验或酶联免疫吸附试验抗体阳性 血涂片查检到疟原虫。其种类有间日疟、恶性疟、 三日疟和卵形疟。 疑似病例； 1+2 临床病例：疑似 +3 或 4 确诊病例：疑似 +5 。按查到的疟原虫种类 分为间日疟、恶性疟、三日疟和 卵形疟

诊断方法 血涂片：厚薄血膜法 临床诊断为脑疟者，宜用快速染色，以便 尽快确诊 现症患者至少查 100 个厚血膜视野 带虫者应查完整个厚血膜，未发现原虫判 为阴性 以薄血膜中平均每 100 个红细胞中的原虫数 或厚血膜中平均每 100 个白细胞范围内的原 虫数，推算每微升血中的原虫密度

诊断方法 骨髓穿刺：不宜用于诊断，仅在特殊情况 下用于鉴别诊断 血清免疫学检查： 间接荧光抗体试验 酶联免疫吸附试验 dipstick 试纸法 分子生物学技术诊断法： PCR DNA 探针检测

鉴别诊断 与常见疾病鉴别 血吸虫病 阿米巴肝脓肿 败血症 伤寒 钩端螺旋体病 急性肾盂肾炎 布氏杆菌病 病毒感染

鉴别诊断 与脑型疟以外的昏迷鉴别 将临床表现与实验室诊断结果综合 分析； 凡近期在非洲和东南亚等疟疾流行 起居留过而出现昏迷症状者，应首 先考虑脑型疟。

疟疾的治疗 常规治疗 间日疟、三日疟和卵型疟的治疗： 对现症病例和间日疟复发病例，用血内裂 殖体杀灭药（氯喹）和组织期裂殖体杀灭 药（根治药或抗复发药）联合治疗 氯喹与伯氨喹联合治疗： 氯喹（每片含基质 0.15g ），成人口服，第 1 日 0.6g ，第 2-3 日各 0.3g 或 0.45g ，总量为 g ；伯氨喹（每片含基质 7.5mg ）每 日 22.5mg ，连服 4-8 日，总量分别为 90mg 和 180mg ，或每天 15mG ，连服 14 天。

恶性疟的治疗 对氯喹无抗性的恶性疟： 成人口服氯喹，第 1 日 0.6g ，第 2 、 3 日各 0.3g 或 0.45g ；加伯氨喹每日 22.5mg ，连服 3 日，总量为 67.5mg

抗氯喹恶性疟的治疗 抗药性测定： 1 、体内测定：服氯喹后，按原虫消失情况作 出判断（ 1 周法和 4 周法）。抗性分为一级抗 性（ RI ）、二级抗性（ RII ）和三级抗性 （ RIII ） 2 、体外测定：体外微量测定法 在恶性疟原虫体外连续培养的基础上，只需 少量血液，测定不同浓度的氯喹对正常的成 熟滋养体发育到裂殖体的抑制程度，以判断 疟原虫对氯喹的敏感性。

治疗方案 咯萘啶 1.2g 加磺胺多辛 1.0g ， 2 日分服， 加伯氨喹 45mg 或 67.5mg ， 2 日或 3 日分 服。 咯萘啶 g 加磺胺多辛 g 加乙 胺嘧啶 50-75mg ，均 2 日分服。 青蒿琥酯 600mg ， 5 日分服（第 1 日 100mg×2 次，第 2-5 日每日 50mg×2 次）， 加伯氨喹 67.5mg ， 3 日分服

孕妇和婴儿疟疾治疗 孕期避免使用伯氨喹，易引起溶血 婴儿确诊者，给服氯喹 4mg/kg ，每 日 1 次，共 3 次首剂加倍；抗氯喹恶 性疟，用青蒿素类药物，不宜服用 伯氨喹

脑型疟的治疗 1 、抗疟治疗：选择 1 种或 2 种 青蒿琥酯成人每次 60mg 或 1.2mg/kg ，儿童可 增至 1.5mg/kg ，用 5% 葡萄糖溶液稀释至 6ml ， 缓慢静脉注射，首剂注射后，间隔 4 小时、 24 小时、 48 小时各注射 1 次。 咯萘啶成人每次 3-6mg ，儿童每次 2-3mg ，溶 于 5% 或 10% 葡萄糖液 250ml 或 500ml 内，静脉 滴注， 8 小时后可重复，连续给药 2-3 日。蒿甲 醚成人第 1 日 80mg×2 次，或 160mg 分两侧臀 肌 1 次注射，第 2-5 日各 80mg ，儿童每次 1.6mg/kg 。

脑型疟的治疗 2 、支持和辅助治疗 输液：成人每天输液 mL ， 总量不宜超过 3500mL ；儿童每日输 液 40-50mL/kg ，总量不宜超过 70mL/kg 。 补充维生素 3 、对症治疗和并发症处理

预防 预防服药：成人用乙氨嘧啶 50mg 加伯氨 喹 22.5mg 顿服；孕妇用氯喹 0.3g 顿服； 均每 10 日 1 次。抗氯喹区用磺胺多辛 500mg 加乙胺嘧啶 37.5mg ，每 10 日 1 次， 首次连服 2 日。 防蚊、灭蚊 综合防治：环境治理、化学防治、生物 防治

预防 疫苗研制 子孢子疫苗 裂殖子疫苗 配子疫苗