鼻部常见疾病 周水洪 浙江大学附属第一医院耳鼻咽喉科

鼻部常见疾病  外伤  炎症  肿瘤  鼻出血  其它

外鼻炎症性疾病  鼻前庭炎  鼻疖  痤疮 : 毛囊皮脂腺的炎症 ，变现为粉刺、丘疹、脓包、 结节、疤痕  酒渣鼻： 螨虫感染为 主，红斑期、丘疹脓疱期、鼻 赘期 

鼻外伤，鼻骨骨折  外伤史  症状体征：疼痛，肿胀，出血，畸形  检查：鼻骨侧位片，鼻骨 CT+ 三维重建  治疗：复位（ 10 天内）

外鼻肿瘤  基底细胞癌 确诊依据病理 完整切除预后良好 不易转移

鼻－鼻窦外伤性疾病  鼻窦骨折 击入性骨折 击出性骨折

脑脊液鼻漏  定性：葡萄糖定量 1.7mmol/L  定位：鼻内镜检查 颅底薄层 CT MR 水成像  修补：经颅，鼻内镜下经鼻腔鼻内镜下经鼻腔

鼻－鼻窦炎症性疾病  急性鼻炎  慢性鼻炎  变应性鼻炎  急性鼻－鼻窦炎  慢性鼻－鼻窦炎

急性鼻炎  病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病 伤风、感冒

急性鼻炎 — 临床表现  症状  初期灼热、鼻痒、打喷嚏  继而鼻塞、流清涕  后期粘性合并细菌感染流脓涕  低热、乏力头痛等全身症状  体征  鼻黏膜充血、肿胀，总鼻道或鼻底清水样、粘脓 性分泌物

急性鼻炎 — 治疗  全身  休息、多饮水  中药  合并细菌感染抗生素  局部  减充血剂 0.5~1% 麻黄素

慢性鼻炎  鼻腔黏膜黏膜下组织慢性非特异性炎症  病因与发病机制  局部：急性鼻炎反复发作、中隔偏曲、减充血剂  全身：慢性病  吸烟、粉尘、温度刺激  血管扩张分泌活跃；黏膜黏膜下骨膜增生肥 厚

慢性鼻炎 — 临床表现  两者间可有过度型 单纯性肥厚性 鼻塞间歇性或两侧交替性持续性 鼻涕粘液性粘液性或粘脓性 嗅觉减退不明显可有 头痛头晕可有常有 耳鸣耳闭塞感无可有 前鼻镜检查下甲黏膜充血肿胀， 表面光滑 黏膜肥厚，光滑或不平，结节 状、桑葚状，鼻甲骨可肥大 减充血剂反应黏膜收缩明显黏膜不收缩或轻微收缩

慢性鼻炎 — 治疗  病因治疗  去除局部全身病因，戒烟，改善工作环境  局部治疗  单纯性：适当使用减充血剂，鼻用激素，中成药  肥厚性：激光、射频消融、下甲部分切除

变应性鼻炎  鼻黏膜的变态反应性疾病  常年性：尘螨、皮毛、真菌  季节性：花粉  轻度，中度，重度  IgE 介导一型变态反应； T 细胞和其他细胞因子及炎性介质有关

变应性鼻炎 — 临床表现  症状  阵发性连续性喷嚏  大量清水样涕  鼻塞、鼻痒  嗅觉减退 急性鼻炎  体征  鼻黏膜水肿，苍白或浅蓝色，清水样分泌物  可伴发息肉

变应性鼻炎 — 辅助检查  皮肤实验  黏膜激发实验  鼻分泌物涂片鼻刮片：嗜酸细胞  血清 IgE 测定

变应性鼻炎 — 伴随疾病  支气管哮喘  荨麻疹

变应性鼻炎 — 治疗  避免接触变应原  居住环境清洁；断养宠物  搞卫生及花粉季节带口罩  药物治疗  抗组胺药 开瑞坦、西替利嗪  糖皮质激素 倍氯米松  免疫脱敏治疗

鼻－鼻窦炎  是鼻－鼻窦黏膜的炎症  急性鼻－鼻窦炎  慢性鼻－鼻窦炎 （病程超过 12 周）

急性鼻－鼻窦炎  病因与发病机制  局部因素：鼻腔疾病如鼻炎，中隔偏曲 邻近组织感染如根尖炎  全身抵抗力下降、环境因素  解剖特点：窦口小，与鼻腔黏膜延续，窦口毗邻 ，上颌窦最多见（口小肚大口高）

急性化脓性鼻窦炎 — 临床表现  症状  全身：发热、纳差、全身不适，小儿全身症状重  局部：鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退丧失 – 头痛特点：不同窦疼痛部位、时间不同  急性额炎明显周期性 晨起感头痛，渐加重，中午最重，午后减 轻，晚间消失

急性化脓性鼻窦炎 — 临床表现  体征  局部红肿叩压痛  前鼻镜：黏膜充血肿胀、大量粘脓涕 （脓液位置）  辅助检查  血象 WBC  鼻窦 CT

急性化脓性鼻窦炎 — 治疗  一般治疗  多饮水、休息  抗生素  及时足量应用抗生素, 粘液促排剂  局部  鼻黏膜减充血剂, 鼻盆激素  鼻腔冲洗  上颌窦穿刺（全身症状消退，抗生素）

慢性鼻－鼻窦炎 慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南 (2012 年，昆明 ) 定义：鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过 12 周 分类：慢性鼻－鼻窦炎伴息肉 CRSwNP 慢性鼻－鼻窦炎不伴息肉 CRSsNP

CRS 临床表现  症状 –1 ．主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。 –2 ．次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧 失 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依 据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻 涕必具其一。

CRS 检查  1 ．鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性 分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。  2 ．影像学检查：鼻窦 CT 扫描显示窦口鼻道复 合体和 ( 或 ) 鼻窦黏膜炎性病变。 诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和 ( 或 ) 鼻窦 CT 扫描结果进行。 对儿童慢性鼻．鼻窦炎诊断时应严格掌握 CT 扫描的指征 。

药物治疗  鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗 程不少于 12 周。  小剂量大环内酯类药物长期应用  抗菌药物： CRS 伴急性感染时  黏液溶解促排剂  抗过敏药物  中药  减充血剂，疗程 <7 d 。  鼻腔冲洗

CRS 手术治疗 手术适应证  (1) 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的 明显解剖学异常  (2) 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的 鼻息肉；  (3) 经药物治疗症状改善不满意；  (4) 出现颅内、眶内等并发症。

CRS 手术治疗  功能性鼻窦内窥镜手术  原则是解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。根 据病变部位程度，去除中鼻道为中心的窦口鼻道 复合体等关键部位病变和解剖异常，通过小范围 局限的手术，改善通气引流，促使整个鼻腔鼻窦 生理功能恢复正常达到治愈和防止复发的目的。 如钩突切除，前筛切除，上颌窦、额窦口扩大等 。

鼻中隔偏曲  症状：鼻塞，出血，头痛，影响引流继 发鼻窦炎  手术：经鼻内镜矫正

鼻出血  常见临床症状  耳鼻喉科急症之一  单侧或双侧  出血量 —— 少，涕中带血 —— 多，失血性休克

病因与发病机制  局部原因  外伤、鼻中隔病变、肿瘤、异物等  全身原因  心血管病如高血压、血液病、急性发热性传染病 营养障碍等

常见出血部位  鼻腔前部：中隔前下方易出血区利特尔 动脉丛  最多，见约占一半，儿童青少年该区为主  鼻腔后部：下鼻道外侧的鼻 - 鼻咽静脉丛  老年人多见  后部动脉出血

检查  明确出血量及出血部位  问病史：哪侧出或哪侧先出；就诊前出血量估 计；既往有无出血史，有无高血压、血液病史  全身情况：头晕、口渴、乏力、苍白 出汗、血压下降、脉细数  鼻腔检查：前鼻镜、鼻窦内窥镜、麻黄素、付 肾棉片  若出血剧烈，部位不明，或有休克征兆 ，应迅先速开放静脉补液，局部填塞等 止血处理，不宜从容检查延误病情

治疗原则  根据出血缓急多少，出血部位，病人全 身状况综合考虑  一般处理  安慰鼓励病人  坐位、半坐位；休克、内镜治疗平卧位  口中血吐出  局部处理

局部处理（一）  冷敷前额、后颈  压迫： 捏紧鼻翼 10 分钟（中隔前部少量出血 ）  止血药棉填塞： 1% 麻黄素、 1‰ 肾上腺 素、立止血（前部少量出血）

局部处理（二）  前鼻镜检查  鼻窦内窥镜检查  寻找出血点

局部处理（三）  找到出血点者：化学药物或微波、电刀 灼烧封闭凝固血管  出血剧烈、渗血面大、出血部位不明者 ：前、后鼻孔填塞，石蜡油滴鼻、抗生 素防感染  观察处理后是否再次出血

局部处理（四）  鼻内镜下探查止血术

全身治疗和其他处理  大量失血者开放静脉补液输血  镇静剂  止血剂  血管结扎  DSA+ 栓塞

小结  耳鼻喉科急症，轻重不一  局部、全身因素引起  治疗原则  出血量、全身状况评估，吐出血液勿咽下，必要 时开放静脉补液  检查明确出血部位  局部止血：冷敷、压迫、止血药棉、烧灼、鼻腔 填塞  鼻内镜下探查止血， DSA+ 栓塞

鼻－鼻窦良性肿瘤  鼻窦囊肿：鼻前庭囊肿，粘液囊肿，粘膜囊肿  骨瘤  血管瘤  乳头状瘤  鼻咽纤维血管瘤

鼻－鼻窦恶性肿瘤 流行病学特点  全身恶性肿瘤的 2.05% %  头颈部肿瘤的 11.9%  国内发病率 0.8/10 万  男多于女 岁  肉瘤多见于青年或儿童  原发于鼻腔者多见，其次为上颌窦、筛 窦次之，额窦及蝶窦最少

鼻腔、鼻窦恶性肿瘤特点 1. 大多属原发，转移来极少 2. 鼻窦位置隐蔽，早期症状少，常伴有慢 性炎症，早期不易确诊 3. 鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻，晚 期侵犯，难以判断原发部位，治疗棘手 4. 预后差

病理类型与部位  癌多于肉瘤，常见为鳞状细胞癌，其次 腺癌、腺样囊性癌，恶性淋巴瘤  鳞癌好发于鼻腔和上颌窦

临床表现  鼻塞：进行性加重  脓血鼻涕：单侧、涕中腐肉样物、臭味  疼痛与麻木：早期面部麻木，晚期顽固性头痛 、眼痛  流泪、复视、视力障碍：压迫鼻泪管、眼眶或 侵犯视神经  张口受限：翼腭窝、颞下窝、颞窝  晚期侵犯眼眶、颅神经症状及眼部症状  转移到颈淋巴结

体征  鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻腔，外侧壁、菜花状 、色红、基底广、触易出血，伴溃烂或坏死  鼻窦恶性肿瘤：早期无阳性体征，晚期鼻内 检查同上，鼻窦邻近器官受侵犯表现

诊断  40 岁以上，单侧进行性鼻塞、涕中带血  前、后鼻镜检查：新生物，鼻腔外侧壁内移  鼻内镜检查：  鼻窦 CT  MRI 软组织受侵、大血管  活检：确诊

治疗  治疗时机、病人全身状况、免疫状态、 治疗方法选择有关  手术, 放疗, 化疗, 联合治疗

 上颌窦鳞癌  腺样囊性癌  恶性淋巴瘤  嗅母细胞瘤  恶性黑色素瘤  鼻腔内翻乳头状瘤恶变  鼻腔恶性肉芽肿 鼻腔鼻窦常见恶性肿瘤

上颌窦恶性肿瘤  早期：无症状，鼻塞，涕血等  晚期 1. 向内：  侵犯鼻腔，单侧进行性鼻塞、涕中带血  鼻腔外侧壁肿物、色红、不光滑、坏死及假膜 2. 向下：  侵犯牙槽突、硬腭，牙痛，牙齿松动、脱落  牙龈肿胀、溃疡，硬腭隆起 3. 向前：  侵犯上颌窦前壁及面颊，面部无痛性肿胀或肿块  面部皮下硬性固定肿块，瘘管、溃烂 4. 向上：  侵犯眶下壁，复视或视力障碍，颅底  眼球突出，活动受限 5. 向后：  侵犯翼腭窝、颞下窝，顽固性神经痛、张口受限

 辅助检查 1. 鼻内镜见鼻腔外侧壁内移或中鼻道肿物 2. CT/MR ：窦内软组织影，骨质破坏，自然孔扩 大, 邻近组织破坏 上颌窦恶性肿瘤

术前放疗 手术 + 放疗 、化疗 预后差： 5 年生存率 30% 上颌窦恶性肿瘤