先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism

先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism ， CH) 是儿科最常见的内分泌 疾病 CH 是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为 1 ／ 5000~7000 概述

我国各地先天性甲低的发病率

下丘脑－垂体－甲状腺轴

甲状腺的解剖、生理与病理生理 甲状腺的位置 甲状腺的胚胎发育 甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用

位于颈部气管的前下方，分 左右两叶及峡部，多数人在峡 部偏左尚残存锥状叶 成人甲状腺的体积为 10 ~ 30ml 为人体最大的内分泌腺之一 甲状腺的位置

甲状腺肿大的分度 正常：望诊和触诊时甲状腺均不大 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘

甲状腺的胚胎发育 第 3 周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状 第 7 周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 第 10 周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 第 12 周：能偶联成 T 3 、 T 4 ，并能释放至血循环 妊娠中期：胎儿下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴开始发挥作用

甲状腺的胚胎发育 在妊娠过程中， TSH 不能通过胎盘，甲状腺激素 很少通过胎盘，故胎儿血清中的 TSH 浓度反映了 胎儿的 TSH 分泌和代谢 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎 儿的甲状腺功能 虽然母体 TSH 不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人 类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生 儿突眼性甲亢

甲状腺素的合成 碘在甲状腺内浓集 碘化物的氧化 酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸缩合

甲状腺激素合成与释放

甲状腺滤泡上皮细胞 胶质 滤泡旁细胞 毛细血管 甲状腺滤泡的结构

甲状腺素的释放 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下，水解游离出 T 3 、 T 4 T 3 、 T 4 再由上皮细胞释放而进入血液，经血液 循环运往全身各个组织器官而发生作用

甲状腺激素合成与释放

甲状腺素的调节 下丘脑 TRH 垂体 TSH 甲状腺 T 3 、 T 4 ㊉ ㊉㊀ ㊀

甲状腺素的生理作用 产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。 这种反应通常以基础代谢率表示, 即 BMR 促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长

甲状腺素的生理作用 对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力 对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用 对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用

甲状腺素的生理作用 对中枢神经系统影响 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、 分化、成熟的严重障碍 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓 鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变 临床出现智力低下、发育迟钝等症状

甲状腺素的生理作用 对维生素代谢的作用 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤 对血液循环系统影响 甲状腺素能增强 β- 肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等 对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等

甲状腺功能减低症的分类 原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低 散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致

甲状腺功能减低症的病因 TRH 缺乏 TSH 缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应

甲状腺素缺乏 甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（ 90% ） 甲状腺素合成障碍：第 2 常见 碘缺乏 甲状腺损害 母亲服用药物

甲状腺素缺乏 甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为： 孕妇、乳母接受放射碘治疗 母亲患自身免疫性疾病 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷 胎儿早期 TSH 分泌减少，致使甲状腺发育不良等

舌根部异位甲状腺 胸骨后甲状腺 正 位左侧位

甲状腺素缺乏 甲状腺素合成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下 甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎） 母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等

终末器官无反应 甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的 GSα 蛋白缺陷 靶器官反应性低下 末梢组织 β- 甲状腺受体缺陷

疾 病 致病 基因 染色体 定位临床及生化特点 下丘脑 — 垂体 — 甲状腺轴缺陷 下丘脑 — 垂体发育不良 LHX3 HESX1 PROP1 POU1F1 9q34.2-q34.3 3p21.2-p21.1 5q35.3 3p11 血清 TSH ↓ 或轻度 ↑ ，多种垂体激素缺 乏，视 - 中隔发育不良，垂体后叶异位， MRI 或 X 线示垂体发育不良 TRH 受体缺陷 ( 单一 TRH 缺乏或 TRH 无反应 ) TRHR8q23 血清 TSH 正常， PRL 对 TRH 刺激无反 应 家族性遗传性 TSH 缺乏 TSHβ1p22 TSH ↓ 或正常但缺乏活性， TSHβ 降低， TSHα ↑ TSH 受体缺陷 TSHR14q31 对正常或高水平具有生物活性的 TSH 无反应或抵抗 甲状腺疾病的分类及遗传学特征

⒉甲状腺发育异常 T1TF1 FOXE1 PAX8 14q13 9q22 2q12-q14 血清 TSH ↑ ，血清 Tg 正常或 ↑ ， 家族性或散发性 ⒊甲状腺激素合成缺陷 碘转运缺陷 NIS9p12- p13.2 先天性甲状腺肿、甲低，父母通 常为近亲。血 T 4 降低， TSH ↑ 碘化过程中酶缺陷 TPO DUOX1/ DUOX2 2p24-p25 15q15.3 甲状腺肿大，甲状腺功能低下或 正常临界范围（ T 3 ↑ ， T 4 - 或 ↓ ）， 不同程度的智力落后 Pendred 综合征 PDS7q31 多为 PDS 基因失活突变导致 Pendrin 缺陷，明显的或亚临床 甲低、甲状腺肿、神经性耳聋 甲状腺球蛋白基因异常 TG8q24 血清或甲状腺提取物中 TG 缺乏， 放射碘摄取率 ↑ 碘再循环缺陷未知 甲状腺肿大、功能低下，肾脏以 MIT 、 DIT 形式分泌的碘过多 甲状腺疾病的分类及遗传学特征

⒋甲状腺激素转运异常 甲状腺素结合球蛋白缺乏 TBGXq22.2 TBG 完全缺乏或部分缺乏 甲状腺结合球蛋白过多未知 未知分子缺陷， TBG 较正常 升高 2~4 倍 转甲状腺素蛋白缺陷 (transthyretin) TTR18q11.2- q12.1 T 3 、 T 4 的亲和力升高或降低， 血清 FT4 正常 人血清白蛋白缺陷 HSA4q11-q13 家族性白蛋白异常高甲状腺 素血症， T 3 、 T 4 亲和力不同 程度提高，血清 FT 4 正常 ⒌靶组织对甲状腺素的反 应性降低 THRB3p24.1 甲状腺素抵抗，甲状腺肿， 不同程度的甲低或甲亢，血 清 FT 3 、 FT 4 、 TSH↑ 甲状腺疾病的分类及遗传学特征

临床表现 智力落后 生长发育迟缓 基础代谢率低下

甲状腺缺如、酶缺陷 : 新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺发育不良： 生后 3 ～ 6 个月出现症状 甲状腺异位： 生后数年后出现症状 起病时间

非特异性生理功能低下表现： 三超 : 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少 : 少吃、少哭、少动 五低 : 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现

典型症状 特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽， 面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌 大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量 / 下部量＞ 1.5 腹部膨隆，常有脐疝

先天性甲低 男孩， 13 岁

典型症状 神经系统症状 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝 运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等 均较延迟

典型症状 生理功能低下 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少 嗜睡，纳差，声音低哑 体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝， 肌张力低 肠蠕动慢，腹胀，便秘

TSH 和 TRH 分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床 症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（ ACTH 缺乏） 小阴茎（ Gn 缺乏） 尿崩症（ AVP 缺乏）

实验室检查 新生儿筛查 血清 T 4 、 T 3 、 TSH 测定 TRH 刺激试验 X 线检查 核素检查

新生儿筛查 生后 2~3d, 新生儿干血滴纸片, 检测 TSH 浓度 >20mU/L 时，再检测血清 T 4 、 TSH 以确诊

血清 T 4 、 T 3 、 TSH 测定 任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状 如 T 4 降低、 TSH 明显升高即可确诊。血清 T 3 浓度 可降低或正常 甲状腺功能正常低 T 3 综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的 表现，但血清 T 3 、 T 4 降低或正常、 TSH 正常或高限， 称为甲状腺功能正常低 T 3 综合征，随着原发病的好转， 异常的化验结果恢复正常

TRH 刺激试验 若血清 T 4 、 TSH 均低，则疑 TRH 、 TSH 分泌不足， 应进一步做 TRH 刺激试验。 静注 TRH 7μg/kg 结果判定： 正常者在注射 20~30min 内出现 TSH 峰值， 90min 后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变； 若 TSH 峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。 随着超敏感的第三代增强化学发光法 TSH 检测技术的应用， 一般毋需再进行 TRH 刺激试验

鉴别诊断 先天性巨结肠 21- 三体综合征 佝偻病 骨骼发育障碍的疾病

先天性巨结肠 面容、精神反应及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段

21- 三体综合征 特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛 发正常，无粘液性水肿，常伴有 其它先天畸形 核型分析可鉴别

佝偻病 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和 X 线片可鉴别

骨骼发育障碍的疾病 骨骼 X 线片和尿中代谢物 检查可资鉴别

治 疗 治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗 3~4 周， TSH 水平即可显著升高（尤 3 岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 治疗药物 ① L- 甲状腺素： 100μg/ 片 ②干甲状腺片： 40mg/ 片

治疗药物 L- 甲状腺素： 100μg/ 片 含 T 4 ，半衰期为一周，每日仅有 T 4 浓度的小量变动，血 清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺 原氨酸（ T 3 ）而活性增强 干甲状腺片： 40mg/ 片 从动物甲状腺提取，含 T 3 、 T 4 ，其成分和比例随着动物 的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故 不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有 30 倍之差。 干甲状腺片 60mg 相当于 L- 甲状腺素 100μg

治疗前 治疗后

用药后观察指标 甲状腺功能 TSH 浓度正常，血 T 4 正常偏高值，以备部分 T 4 转变成 T 3 临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在 儿童 110 次 /min 、婴儿 140 次 /min ，智力进步

药量临床观察 药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的 药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。

治疗过程中应注意随访 治疗开始时，每 2 周随访 1 次 血清 TSH 和 T 4 正常后，每 3 个月 1 次 服药 1~2 年后，每 6 个月 1 次

预 后 预后与开始治疗的时间密切相关。 如果出生后 1~4 个月内开始治疗，预后较佳，约 80% 的患儿会有正常的发育和智力。 如果未能及早诊断而在 6 个月后才开始治疗，则 其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生 长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。