解热镇痛抗炎药 药理学教研室 张 峰

镇痛解热抗炎 药 （非甾体类抗炎药） nonsteroidal anti– inflammatory drugs, NSAIDs 肾上腺皮质激素 （甾体类抗炎药） 抗炎药

阿司匹林的前世今生 医药之父希 波克拉底指 出柳树皮的 提取物可以 解热镇痛。 Ebers papyrus

水杨苷 水杨酸 乙酰水杨酸 1899 年 Aspirin 上市

 水杨酸类：阿司匹林  芳基丙酸类：布洛芬  吡唑酮类：保泰松  吲哚类：吲哚美辛  苯胺类：对乙酰氨基酚  芳基乙酸类：双氯芬酸  烯醇酸类：美洛昔康 解热镇痛抗炎药

膜磷脂 花生四烯酸 磷脂酶 A 2 环氧酶 5-HPETE PGG 2 PGH 2 PGI 2 PGE 2 PGF 2α TXA 2 LTs 非甾体抗炎药 脂氧酶 过敏反应 支气管收缩 诱发炎症 扩张血管 抗血小板聚集 诱发炎症 发热致痛 收缩子宫 血小板聚集 收缩血管 收缩支 气管 甾体抗炎药

解 热解 热 1 镇 痛镇 痛 2 抗 炎 抗风湿 3 抗 血 栓 形 成抗 血 栓 形 成 4 阿司匹林的药理作用和临床应用

解热 感冒对症治疗

腰肌劳损 肾绞痛 头痛 牙痛 坐骨神经炎 关节痛 胃痛 胆绞痛 术后刀口痛 中等程度慢性钝痛 镇痛

抗炎抗风湿 风湿性关节炎 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 退热、止痛、消炎、消肿

病史： 2 周前曾患上呼吸道感染， 近 3 天出现周身关节游走性疼痛， 主要累及肩肘及膝关节，伴发热。 疗效与剂量呈正比，最 好用至最大耐受量。 检查：血沉 59mm/h ，抗 O 阳性。 诊断：急性风湿热 治疗：青霉素 阿司匹林 1g/ 次， 4 次 / 日。

解热镇痛 抗炎抗风湿 美国商业周刊 80 年代封面： 阿司匹林，神奇的药物 抗血栓形成 心脑血管疾病的一级预防 二级预防 阿司匹林的第二次革命

减少血小板血栓素 A 2 抑制血小板聚集  影响血小板功能 抑制血小板 COX TXA 2

PGI 2 抑制血小板聚集 扩张血管 促进血小板聚集 收缩血管 血小板的聚集受 TXA 2 和 PGI 2 的调节 血血小板 COX 对阿司匹林的抑制作用比血管内皮 细胞更敏感 阿阿司匹林对血小板抑制作用较持久（不可逆） 血小板内皮细胞 TXA2

美国国立卫生研究所（ NIH ）发起 名美国健康男性医师参与 阿司匹林 325mg/ 隔日 随访 60.2 月 事件随访率 99.7% 死亡随访率 100%

PHS 研究结果 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险 阿司匹林 安慰剂  心梗危险下降 44 ％  首次致死性心梗发生率下降 66 ％  糖尿病人群首次心梗发生率 下降 41 ％ P< P=0.007

PHS 研究结果 阿司匹林显著降低急性心肌梗死的死亡率 P=0.004 死亡率（ 100% ）

PHS 研究发表于 1988 年的 Newsweek ，其 研究结果轰动世界 世界各国一致推荐阿司匹林用于心脑血管事件预防 脑梗 心梗 无血栓 无事件

中国专家共识 使用人群：心脑血管疾病及高风险人群 最佳剂量： 毫克 / 天 最佳剂型：精确肠溶片 使用疗程：长期使用

阿司匹林的不良反应

保护胃粘膜 阿司匹林 1 胃肠道反应 AA COX-1 PGE 2 直接刺激 PGE 2 减少

Aspirin dose-dependently increases the severity of gastric damage * * Dose of Aspirin (mg/D) Gastric Damage Score %

溶解位置 － 小肠 餐后服用 肠溶片 抗酸药、米索前列醇

2 加重出血倾向 出血时间延长 凝血时间延长 抑制血小板聚集 慎用 肝功不全 出血倾向 术前 不可逆 TXA 2 ↓ 维生素 K 可预防

病例：阿司匹林致婴儿急性胃粘膜出血 病史： 患者女性， 7 个月，因发热微咳口服阿司匹林 1/6 片，当晚退热，翌日上午吐咖啡色液体 40ml ，排 柏油样便 2 次，约 200ml ，面色苍白，急症入院。 检查： 精神萎靡，急性失血病容，血红蛋白 4.5g 。 诊断： 急性上消化道出血 治疗经过： 禁食，输血，止血等。第 3 天可食母乳， 精神好转，大便如常。第 5 天出院。 选药不当，用药量过大

结局： 出院当天下午再次呕血，反复多次，最后呕出淡 红色液体，面色苍白，精神差，排柏油样粪便。再次入院 抢救无效，午夜死亡。 尸检： 胃壁苍白，胃粘膜大片状糜烂，脱落，多处凝血 块附着于小血管上，空肠以下肠腔内有大量积血。 最后诊断： 药源性婴儿急性胃粘膜出血并发出血性休克 分析： 1. 选药不当 2. 用药量过大 ⒊ 阿司匹林对 COX 的抑制是不可逆的

3 水杨酸反应（剂量过大时） 处理： 立即停药 碳酸氢钠碱化尿液加速药物排泄 表现： 头痛、眩晕、恶心、呕吐 视力、听力减退、过度呼吸、酸碱紊乱 高热、精神错乱、惊厥、昏迷

阿司匹林 COX 花生四烯酸 5-HPETE LTs 5- 脂氧酶 PG 4 过敏反应 皮疹、过敏性休克 阿司匹林哮喘

5 瑞夷综合征 (Reye’s syndrome) 病毒感染的儿童和青少年 表现：肝衰 + 脑病 小于 12 岁的儿童禁止服用 阿司匹林 !!! 对乙酰氨基酚

6 对肾脏的影响  抑制前列腺素（ PGI 2 ）合成，影响 其对肾脏有效血流量的调节  长期大剂量用药者引起间质性肾炎 非那西丁 镇痛剂肾病

SFDA 停用的九种解热镇痛药 : 热敏扑胶囊 安痛定片 防治感冒片 解热止痛散 复方扑尔敏片 去痛片 撒烈痛片 痛乃停片 止痛退热散 非那西汀 氨基比林 咖啡因 苯巴比妥

其他解热镇痛抗炎药

苯胺类 — 对乙酰氨基酚（扑热息痛）  适用于感冒发热、神经痛、肌肉痛  不能耐受阿司匹林者  儿童病毒感染首选 药理作用 解热镇痛作用较强 几乎无抗炎、抗风湿作用 无明显胃肠刺激作用

对乙酰氨基酚 盐酸伪麻黄碱 右美沙芬 扑尔敏 对乙酰氨基酚 盐酸伪麻黄碱 右美沙芬 苯海拉明

吲哚类 — 消炎痛  最强 的 COX 抑制剂  抗炎镇痛 强 于阿司匹林  多种原因引起的发热  急性风湿和类风湿  不良反应多见

芳基丙酸类 — 布洛芬 芬必得（ fenbid ）： 布洛芬缓释胶囊

 疗效与阿司匹林相似 解热、镇痛 抗炎抗风湿  不良反应明显低于其他 NSAIDs

膜磷脂 花生四烯酸 PGE1,2: 胃粘膜，肾 PGI2: 内皮细胞 TXA2: 血小板 PGE2: 炎症部位 巨噬细胞 滑膜细胞 生理作用 炎症反应 COX-1COX-2 环氧酶同工酶及功能 诱导型 结构型

选择性 COX-2 抑制剂 塞来昔布 罗非昔布

具具有解热、镇痛、抗炎抗风湿作用 常常用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关 节炎的治疗 消消化道及血液不良反应少

塞来昔布 —— 辉瑞公司的西乐葆 罗非昔布 —— 默沙东公司的万络 2004 年 9 月：默沙东公司宣布在全球范围 内撤回万络

暗藏在 COX-2 抑制剂中的危险 增加心血管病发病风险

患儿赫 X ， 2 岁，昨日起哭闹不眠，饮食欠佳。 查：体温 38.6 ℃，面部及胸前有散在豆粒大小 水疱。 诊断：水痘 R p. 板蓝根冲剂一盒，每次 0.5 袋，冲服 阿司匹林 0.1g 口服 3/ 日 你认为此方合适否？

何 X ， 73 岁，骨关节炎，疼痛数日就医。 既往史：两年前患脑血栓。 Rp. 塞来昔布片 100mg 口服 2/ 日 你认为此方合适否？

某男， 5 岁。 2 日前出现鼻塞、流涕、干咳，伴 发热。体查：体温 38.3 ℃；听诊：两肺未闻及 干湿啰音。查血常规正常。诊断：急性上呼吸 道感染 R p. 罗红霉素分散片 三黄清解片 维 C 银翘片 对乙酰氨基酚（扑热息痛）片 你认为此方合适否？

合理应用  解热药使用指征  选药原则  儿童、孕妇用药  老年人用药  避免重复用药