消化道出血 Gastrointestinal bleeding

消化道出血 (Gastrointesinal bleeding) 1. 上消化道出血：屈氏韧带以上, 呕血及 / 或黑便 下消化道出血：屈氏韧带以下，血便 2. 呕血 Hematemesis 便血 Hematochezia 3. 急性 Acute bleeding 慢性 Chronic bleeding

呕血 (hematemesis) 一、定义 (define) ： 上消化道疾病或全身疾病所致的 急性上消化道出血，血液经胃从口腔 呕出。 纯呕血多位于幽门以上病变 呕血： 胃内积血大多超过 250ml

呕血与咯血鉴别 (distinguish) 鉴别项目 呕血 hematemesis 咯血 hemoptysis 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张 急性胃粘膜病变、胃癌 肺癌，风心病二尖瓣狭窄 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 PH 反应 酸性 碱性 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） 出血后痰的性状 无痰 痰中带血

呕血三大主要原因： Digestive system disease(3) 消化性溃疡 49% 胃底食管静脉曲张破裂 11.2% 急性胃粘膜病变 20% 胃癌 4.5% 84.7% 急症胃镜检查： 48 小时内，诊断率 〉 90% 北京友谊医院 714 例分析

二、病因 (pathogeny) 1 、 消化系统疾病 （ 1 ） 食管疾病 食管静脉曲张破裂、 食管炎、食管憩室炎、 食管癌 esophagus cancer 、 食管异物 Mallory-Weiss-Syndrom 、 食道裂孔疝、外伤

食管炎出血

（ 2 ） 胃、十二指肠疾病 主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer ）

次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、 胃动脉硬化、十二指肠炎 Dieulafoy Syndrome

胃角小弯侧癌

喷射性出血 钛铗止血

食管静脉破裂喷血套扎止血

（ 3 ） 肝、胆疾病 (liver 、 gallbladder) * 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤 （ 4 ）胰腺疾病 (pancreas disease) 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌

2 、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、 DIC 、凝血机制障碍 3 、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、爆发性肝炎 4 、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量

三. 临床表现（取决于出血量、 失血速度、出血前机体情况） 1 、 呕血 (hemetemesis) 恶心 (nausea)(vomiting) → 呕血 → 黑便 食管、胃 → 呕血 → 黑便 十二指肠 —— → 黑便（多无呕血） Hb （红色） +HCI — 酸化正铁血红蛋白 （ hematin ）咖啡色、棕黑色 时间短、量大 —— 鲜红色、暗红色 时间长、量小 —— 咖啡色、棕黑色

上消化道出血程度估计 分级 失血量 血压 Hb 症状 占循环血量 脉搏 轻度 <500ml 基本正常 无变化 呕血，多有 10-15% 头昏 中度 ml 轻度下降 g/L 一时性昏厥 20% 100 次  次 / 分 口渴、心烦少尿 重度 > 1000ml 收缩压 <70/L 心悸、四肢厥冷、 > 3 0% 80mmHg 以下 少尿或无尿 > 120 次 / 分 神志改变 出血早期（ 3-4 小时内）：组织液未渗出前， Hb 浓缩， RBC 浓 缩。不能以 Hb 、 RBC 来判断出血程度。出血早期 WBC 亦可轻度升高。 BUN 升高

2 、 失血性急性周围循环衰竭 (shock up) 出血量大、速度快 有效血容量 ↓ 回心血量 ↓ 心排量 ↓ 失血症状 (symptom) ：头昏、心悸、乏力、出 汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥 失血性休克 (shock) ： 脉细速、心音减弱、血压下降、 收缩压〈 80mmHg 外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、 紫灰花斑、静脉塌陷

五、伴随症状 1 、 上腹痛 (bellyache) ：消化溃疡 胃癌 2 、 肝脾肿大 (liver spleen swell) ： 肝硬化、门脉高压、肝癌 3 、 黄疸 (jaundice) ：肝胆疾病、急性感 染性疾病 4 、 皮肤粘膜出血：血液病、凝血机制 障碍、感染性疾病

5 、 其他 ①伴休克、脑血管意外、大面积烧伤、 败血症、颅脑损伤 — 应激性溃疡 ②皮肤粘膜血管扩张 — 血管瘤、 遗传性 出血性毛细血管扩张症 ③左锁骨上淋巴结肿大 — 胃癌、胰腺癌 ④剧烈呕吐后呕血 — Mallory-Weiss-Syndrome

六、问诊要点 1 、 确定是否呕血 (Yes or No) 2 、 呕血的诱因 (inducement) 3 、 呕血的颜色 (colour) 4 、 呕血的量 (quantity) 5 、 患者的一般情况 6 、伴随症状和既往史

便血（ Hematochezia ） 一、 定义 ：血液由肛门排出多呈鲜红色 、 暗红、黑色、（柏油样 Tarry Stool ） 上消化道出血量〉 50ml/ 日，多出现黑便 隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察， 经隐血试验才确定者 (Stool with occult blood) 隐血试验阳性：〉 5ml/ 日

二、病因 1 、 上消化道疾病 2 、 下消化道疾病 （ 1 ）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏 死性小肠炎、 Crohn 病、小肠肿瘤、小肠血 管病、空肠憩室炎、 Meckel 憩室炎或溃疡、 肠套叠、淋巴瘤 （ 2 ）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、 UC 、结肠憩 室炎、结肠息肉、结肠癌 （ 3 ） 直肠肛管疾病： 损伤、炎症、息肉、癌、痔、肛裂、肛瘘

结肠癌 Colon cancer

结肠息肉 Colon polypus

TB UC

淋巴瘤

3 、 感染出血： 伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、 重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病 4 、全身性疾病： 白血病、血小板减少性紫癜、血友病等

三、临床表现 1 、 便血 主要是粪便带血 便血的颜色取决于出血部位高低、速度、 量 上消化道出血 —— 暗红色血便或柏油样 下消化道出血 —— 暗红或鲜红色 Hb 肠内硫化物  硫化亚铁（黑色） 硫化物刺激粘液分泌 柏油便

血液不与粪便混合或便前后滴血、喷射 — 肛门、肛管疾病 暗红色果酱样脓血便 — 阿米巴痢疾 粘液脓血便 ——— 急性菌痢、溃疡性结肠炎 洗肉水血样便 ——— 急性出血坏死性小肠炎 （药物导致大便变黑无光泽、隐血试验阴性）

四、伴随症状 1 、 腹痛 腹痛、黄疸 —— 肝、胆道出血 腹痛、发热 —— 出血坏死性肠炎、肿瘤 慢性上腹痛 —— 消化性溃疡 腹痛便后减轻 — 结肠 (colon) 性 不减轻 — 小肠 (intstines) 性 2 、 里急后重（ tenesmus ） 肛门、直肠 (anus 、 rectum) 疾病

3 、 发热 (fever) 传染性 (infectivity) 疾病、肿瘤 (tumour) 4 、 全身出血倾向 传染性疾病、血液病 5 、 皮肤改变 肝硬化 (cirrhosis) 、遗传性毛细血管扩 张症 6 、 腹部肿块 Tumour 、 TB 、 Crohn 、 肠套叠 (indigitation)

五、问诊要点 1 、 便血的病因和诱因 2 、 便血的量、颜色 3 、 患者的一般情况 4 、 伴随症状和既往史

便血的诊断程序 小量或暗红色 大量鲜血 肛门检查 大便培养 肛门检查 乙状结肠镜 乙状结肠镜 发现病变 未发现病变 合适治疗 钡灌肠 合适治疗 药物治疗 结肠镜 有效 无效 钡灌肠 选择性 A 造影 结肠镜 ECT 发现病变 未发现病变 剖腹探查 合适治疗 全程钡餐 (MRI 模拟成像 ) 小肠镜 ( 胶囊内镜 ) 血管造影 凝血机制检查 核素扫描 剖腹探查