病历摘要 病例一 病例一 患者，男， 54 岁。教师。主诉：间断腹痛半年，加重并 发热十天 患者，男， 54 岁。教师。主诉：间断腹痛半年，加重并 发热十天 现病史：患者于半年前无明显诱因出现中下腹部疼痛， 呈绞痛样，伴有恶心呕吐腹泻，呕吐物为胃内容物，大 便呈糊状，疼痛于夜间明显，持续数分钟，可自行缓解。 不伴发热。疼痛间断出现，间隔时间不等。当时未在意， 未进行进一步诊治。近十日来疼痛再发，较前有加重趋 势，持续时间有时可达数小时，且伴有咳嗽、咳痰、腰 痛。来我院门诊行电子胃镜示浅表糜烂性胃炎，电子结 肠镜及腹部彩超未见异常。立位腹部平片示肠腔积气。 门诊以 “ 胆囊炎 ” ？ “ 胰腺炎 ” ？收住。发病来进食减少， 体重较前有所下降。既往体健，无肝炎、结核病史。家 族史无特殊。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现中下腹部疼痛， 呈绞痛样，伴有恶心呕吐腹泻，呕吐物为胃内容物，大 便呈糊状，疼痛于夜间明显，持续数分钟，可自行缓解。 不伴发热。疼痛间断出现，间隔时间不等。当时未在意， 未进行进一步诊治。近十日来疼痛再发，较前有加重趋 势，持续时间有时可达数小时，且伴有咳嗽、咳痰、腰 痛。来我院门诊行电子胃镜示浅表糜烂性胃炎，电子结 肠镜及腹部彩超未见异常。立位腹部平片示肠腔积气。 门诊以 “ 胆囊炎 ” ？ “ 胰腺炎 ” ？收住。发病来进食减少， 体重较前有所下降。既往体健，无肝炎、结核病史。家 族史无特殊。

T:37.8 ℃， P:78 次 / 分， R: 19 次 / 分， Bp: 110/80mmHg 。发育正常，营养中等，表浅淋 巴结无肿大。巩膜未见黄染，睑结膜稍苍白。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形， 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣。心界无扩大，心 率 78 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，脐周及下 腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下 未及，墨菲氏征阴性，肝界无扩大，肝区无叩 痛。腹水征阴性，肠鸣音 3 ～ 4 次 / 分。右肾区 叩痛。下肢无水肿，生理反射存在，病理反射 未引出。 T:37.8 ℃， P:78 次 / 分， R: 19 次 / 分， Bp: 110/80mmHg 。发育正常，营养中等，表浅淋 巴结无肿大。巩膜未见黄染，睑结膜稍苍白。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形， 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣。心界无扩大，心 率 78 次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，脐周及下 腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛。肝脾肋下 未及，墨菲氏征阴性，肝界无扩大，肝区无叩 痛。腹水征阴性，肠鸣音 3 ～ 4 次 / 分。右肾区 叩痛。下肢无水肿，生理反射存在，病理反射 未引出。

血常规：血色素 90 克 /L, 红细胞 ;300 万 /dl ，白 细胞： 12000/dl; 嗜酸球正常， 血常规：血色素 90 克 /L, 红细胞 ;300 万 /dl ，白 细胞： 12000/dl; 嗜酸球正常， 尿常规：蛋白 +, 潜血 + ；粪常规：潜血 + ；肝 肾功能、电解质正常，淀粉酶正常； 尿常规：蛋白 +, 潜血 + ；粪常规：潜血 + ；肝 肾功能、电解质正常，淀粉酶正常； B 超：全腹未见异常，胸部平片：未见异常， 腹部平片：可疑肠梗阻。 CT: 可疑不全肠梗阻， 少量腹水。电子胃镜，电子结肠镜未见异常。 B 超：全腹未见异常，胸部平片：未见异常， 腹部平片：可疑肠梗阻。 CT: 可疑不全肠梗阻， 少量腹水。电子胃镜，电子结肠镜未见异常。 辅助检查：

病例二 患者，女， 30 岁。 患者，女， 30 岁。 主诉：头晕、乏力、纳差半年。 主诉：头晕、乏力、纳差半年。 现病史：半年前，患者不明原因出现头晕纳差、 乏力，耳鸣。偶有恶心，头痛，阵发性心慌闷气， 活动时加重，休息时减轻。无发热、腹泻、黑便 等，至偃师县人民医院给予输血等治疗（余不 祥），效不佳，为进一步诊治来我院，以 “ 贫血待 查 ” 收入院。发病来，纳差，夜眠不佳，月经少， 大小便正常。既往史，个人史，月经生育史，家 族史无特殊 现病史：半年前，患者不明原因出现头晕纳差、 乏力，耳鸣。偶有恶心，头痛，阵发性心慌闷气， 活动时加重，休息时减轻。无发热、腹泻、黑便 等，至偃师县人民医院给予输血等治疗（余不 祥），效不佳，为进一步诊治来我院，以 “ 贫血待 查 ” 收入院。发病来，纳差，夜眠不佳，月经少， 大小便正常。既往史，个人史，月经生育史，家 族史无特殊

体格检查： T 36.7 ℃， P 80 次 ∕ 分， R 20 次 ∕ 分， BP 118 ∕60mmHg ，神清，精神差，贫血貌。全身 皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋 巴结无肿大。胸骨无压痛，两肺呼吸音清， 无干湿啰音。心界不大，律齐，无杂音。 腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无 水肿，病理征阴性。 T 36.7 ℃， P 80 次 ∕ 分， R 20 次 ∕ 分， BP 118 ∕60mmHg ，神清，精神差，贫血貌。全身 皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋 巴结无肿大。胸骨无压痛，两肺呼吸音清， 无干湿啰音。心界不大，律齐，无杂音。 腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无 水肿，病理征阴性。

辅助检查 血常规： WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L PLT 420×109 血常规： WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L PLT 420×109 尿常规：正常；粪常规：潜血 阳性；肝功、肾功、 电解质正常；乙肝、丙肝病毒标志阴性；性激素 正常；胸片：两肺未见明显实质病变；腹部彩超： 未见明显异常；心脏彩超：左室稍增大；结肠镜： 结直肠粘膜未见明显异常。胃镜： 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎； 骨穿结果：骨髓增生活跃、铁 染色：内外铁均阴性；红系：细胞大小不等，部 分中心淡染区扩大。 尿常规：正常；粪常规：潜血 阳性；肝功、肾功、 电解质正常；乙肝、丙肝病毒标志阴性；性激素 正常；胸片：两肺未见明显实质病变；腹部彩超： 未见明显异常；心脏彩超：左室稍增大；结肠镜： 结直肠粘膜未见明显异常。胃镜： 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎； 骨穿结果：骨髓增生活跃、铁 染色：内外铁均阴性；红系：细胞大小不等，部 分中心淡染区扩大。

讨论 讨论 1 诊断问题 1 诊断问题 2 进一步检查 2 进一步检查

病例一 病史特点 病史特点 1 男性 54 岁 教师 1 男性 54 岁 教师 2 间断腹痛半年，绞痛伴恶心呕吐，可自行缓解 2 间断腹痛半年，绞痛伴恶心呕吐，可自行缓解 发热十天，伴有咳嗽、咳痰、腰痛。 发热十天，伴有咳嗽、咳痰、腰痛。 3 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，脐周及下腹部轻度压痛 3 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣，脐周及下腹部轻度压痛 右肾区叩痛 右肾区叩痛 4 血色素 90 克 /L, 白细胞： 12000/dl; 尿：蛋白 +, 4 血色素 90 克 /L, 白细胞： 12000/dl; 尿：蛋白 +, 潜血 + ；粪： 潜血 + ； 潜血 + ；粪： 潜血 + ； 5 腹部平片：可疑肠梗阻 CT: 可疑不全肠梗阻， 5 腹部平片：可疑肠梗阻 CT: 可疑不全肠梗阻， 少量腹水 。 少量腹水 。 6 肝肾功能、电解质、淀粉酶正常， 嗜酸球正常。 6 肝肾功能、电解质、淀粉酶正常， 嗜酸球正常。 7 全腹 B 超、胸部平片、电子胃镜、电子结肠镜未见异常 7 全腹 B 超、胸部平片、电子胃镜、电子结肠镜未见异常

一元论： 一个病同时累及消化、呼吸、泌尿 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状且较明显 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状且较明显 泌尿 可疑不全肠梗阻 泌尿 可疑不全肠梗阻 （不支持点）病史长，发病不突然 2 过敏性紫癜 嗜酸球正常 （不支持点）病史长，发病不突然 2 过敏性紫癜 嗜酸球正常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 3 嗜酸细胞性胃肠炎 3 嗜酸细胞性胃肠炎 4 炎症性肠病 排除溃结，不能排除克罗恩病 4 炎症性肠病 排除溃结，不能排除克罗恩病 5 结缔组织病 胃肠道少见 、胸部平片未见异常 5 结缔组织病 胃肠道少见 、胸部平片未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿

一元论： 一个病同时累及消化、呼吸、泌尿 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状 1 感染 消化道 -- 呼吸 先出现消化症状 且较明显 且较明显 泌尿 可疑不全肠梗阻 泌尿 可疑不全肠梗阻 4 炎症性肠病 排除溃结，不能排除克罗恩病 4 炎症性肠病 排除溃结，不能排除克罗恩病 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿

一元论： 一个病同时累及消化、呼吸、泌尿 1 感染 单纯消化道感染引起肠梗阻的不多、 1 感染 单纯消化道感染引起肠梗阻的不多、 引起呼吸道炎症及肾炎的也不多 引起呼吸道炎症及肾炎的也不多 （伤寒及 炎症性肠病 合并感染是可以引起） （伤寒及 炎症性肠病 合并感染是可以引起） 4 炎症性肠病 不能排除克罗恩病 4 炎症性肠病 不能排除克罗恩病 但克罗恩病肠外症状中 但克罗恩病肠外症状中 呼吸道炎症及肾炎的也不多 呼吸道炎症及肾炎的也不多 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 6 消化道肿瘤 转移 呼吸 泌尿 在原发灶尚不明显的情况下，在尚未出现肝 在原发灶尚不明显的情况下，在尚未出现肝 转移的情况下，直接发生肺肾转移不多 转移的情况下，直接发生肺肾转移不多 且 B 超、胸部平片未见肺肾异常。 且 B 超、胸部平片未见肺肾异常。 一元论不好解释 一元论不好解释

多元论 1 呼吸道炎症 呼吸科会诊 : 上感 1 呼吸道炎症 呼吸科会诊 : 上感 2 泌尿系炎症 肾科会诊 : 肾炎？ 2 泌尿系炎症 肾科会诊 : 肾炎？ 复查尿常规，肾穿 复查尿常规，肾穿 3 克罗恩病或消化道肿瘤 3 克罗恩病或消化道肿瘤 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 电子胃镜、电子结肠镜未见异常 B 超：全腹未见异常 、腹部平片：可疑肠梗阻 B 超：全腹未见异常 、腹部平片：可疑肠梗阻 CT: 可疑不全肠梗阻，少量腹水 CT: 可疑不全肠梗阻，少量腹水 小肠病变 全消化道造影 小肠病变 全消化道造影 胶囊内镜 胶囊内镜 腹腔镜 腹腔镜 开腹探查 开腹探查

最后诊断 １ 上感 １ 上感 ２肾炎？ ２肾炎？ ３小肠恶性淋巴瘤 ３小肠恶性淋巴瘤

病例二病史特点 1 患者，女， 30 岁 2 头晕, 头痛, 纳差、乏力，耳鸣半年。 3 阵发性心慌闷气，活动时加重，休息时减轻 4 夜眠不佳，月经少 WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L WBC 14.39×109 RBC 3.05×1012 HB 77g/L 粪常规：潜血 阳性, 粪常规：潜血 阳性, 骨穿结果：骨髓增生活跃、铁染色：内外铁均阴性； 骨穿结果：骨髓增生活跃、铁染色：内外铁均阴性； 红系： 细胞大小不等，部分中心淡染区扩大 红系： 细胞大小不等，部分中心淡染区扩大 肝功、肾功、电解质正常, 胸片, 腹部彩超：未见明显异常； 心脏彩超：左室稍增大；肠镜 : 未见明显异常。 肝功、肾功、电解质正常, 胸片, 腹部彩超：未见明显异常； 心脏彩超：左室稍增大；肠镜 : 未见明显异常。 胃镜： 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎； 。 胃镜： 1 慢性食管炎 2 慢性浅表性胃炎； 。

１神经系统疾病？ １神经系统疾病？ ２心功能不全？ ２心功能不全？ ３缺铁性贫血 ３缺铁性贫血 营养不良 营养不良 吸收障碍 吸收障碍 失血 外伤 失血 外伤 月经多 月经多 消化道出血 消化道出血 出血部位： 肠镜，胃镜未发现 出血灶 小肠 出血部位： 肠镜，胃镜未发现 出血灶 小肠

最后诊断 小肠钩虫病 小肠钩虫病 中度缺铁性贫血