不 孕 症不 孕 症 Infertility 复旦大学附属妇产科医院 唐蕴慧 钱翠凤

定 义 有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者 未避孕而从未受孕者 “ 原发性不孕症 ” 曾有过妊娠而后不孕者 “ 继发性不孕症 ” 发病率 7%-10% 包括反复流产和异位妊娠而未获得活婴

病因和发病机制  女方， 40% 女方  男方， 30% - 40% 男方  双方， 20% - 30% 双方

女方因素  A ：妨碍产生健康卵子妨碍产生健康卵子 排卵障碍  B ：阻碍精子和卵子的结合或受精卵着 床阻碍精子和卵子的结合或受精卵着 床  输卵管因素  子宫因素  宫颈因素

男方因素  A ：精液异常 （ 70% ）精液异常  B ：性功能异常性功能异常  C ：免疫因素免疫因素

男性精液分析（ 2010 年第五版） WHO 5 edition 推荐的参数下限（ 5%-50%-95% ） 容积 ≥1.5ml （ ） PH 精子密度 ≥15×10^6/ml( ) 精子总数 ≥39×10^6 每次射精（ ） 活力 PR≥32% （ ） 形态学 4% （ Kruger 标准）（ ） 存活率 ≥58% （ ）

男女双方原因  精子和子宫颈液的不相容性：性交之后，在 阴道后穹窿内的精子活力健康正常，而在子 宫颈的精子都是死精  某些妇女的血清中含有一种抗体，能和自己 丈夫的精液发生凝集而不孕

女性不孕特殊检查  1 、卵巢功能检查： 排卵监测和黄体功能检查  基础体温测定  宫颈粘液检查  子宫内膜活组织检查  B 超监测排卵  垂体及卵巢激素测定

女性不孕特殊检查  2 、输卵管通畅试验  输卵管通液  子宫输卵管碘油造影  宫腔镜下输卵管插管通液 和造影  3 、宫腔镜检查  4 、腹腔镜检查

 1 、治疗生殖道器质性病变 输卵管慢性炎症及阻塞的治疗  一般治疗：中药  输卵管成形术  输卵管通液术： DX+ 庆大霉素、妥布霉 素 + 糜蛋白酶 不孕症的治疗

 2 、诱发排卵治疗 氯米芬： 促排卵 HCG ： 模拟 LH 峰 HMG ： 促排卵及黄体形成  3 、免疫性不孕的治疗 如抗磷脂抗体综合征阳性患者，可用泼尼松 + 阿司匹林  4 、辅助生殖技术 人工授精、 IVF-ET 等 不孕症的治疗

辅助生育技术

历史概要  人工授精： 18 世纪，尿道下裂患者  试管婴儿： 1978 年，体外受精胚胎移植 （ IVF-ET)  卵细胞浆内单精子注射： 1992 年， ICSI  胚胎植入前遗传学诊断： 1990 年， PGD

 1 、人工授精： 丈夫精液 供精者精液  2 、 IVF-ET ：试管婴儿 并发症： OHSS 和多胎妊娠  3 、卵细胞浆内单精子注射 精子直接注射到卵细胞浆内 辅助生育技术

试管婴儿技术  体外受精联合胚胎移植技术 （ IVF-ET ）：又称试管婴儿， 是指分别将卵子与精子取出 后，在体外 ( 培养皿中 ) 使其 受精，并发育成胚胎后，再 植回母体子宫内。

试管婴儿进行的步骤 1. 控制性超排卵 2. 监测卵泡 3. 取卵 4. 取精 5. 体外受精 6. 胚胎体外培养 7. 胚胎移植 8. 胚胎移植后补充黄体酮 9. 胚胎移植后第 14 天验晨尿 确定是否妊娠 10. 妊娠后 14 天， B 超检查胎 儿数及胚胎着床部位

卵细胞浆内单精子显微注射

虽然医院里的计划生育工作 以终止妊娠为主要任务，但 归于其范畴的安全避孕和生 殖健康问题一直是国际上研 究和解决的重要问题 …… 计划生育 Family planning

计划生育  1. 避孕（ Contraception ）  2. 流产（ Abortion ）

Contraception  安全期避孕  体外排精（ CI ）  避孕套、阴道隔膜（子宫帽）、杀精剂  阴道避孕环 (IVR)  复方口服避孕药（ COCS ）  单孕激素避孕片、避孕针（ POP/IS ）  皮下埋置物（ NOR ）  宫内节育器（ IUD ）  紧急避孕（ ECPS ）

改变宫内着床环境：宫内节育器 IUD

新型安全避孕：曼月乐（孕激素）

1. 短效避孕药 COCS ： 20 世纪最重要的发明之一， 是目前 WHO 推荐的主要避孕方法, 其避孕有效 性将达 99% 以上。 2. 长效避孕药： Norplant 皮埋剂 3. 紧急避孕药 4. 免疫避孕法：避孕疫苗 ( 原理是通过干扰生殖 过程的某一个或多个环节来达到避孕的目的 ) 。 药物避孕 ( 雌、孕激素 )

COCS 常见种类  美欣乐：雌激素含量最低（炔雌醇 20 μg/ 片）；  达英：抗雄激素活性最强，广泛用于高雄激 素活性的治疗；  优思明：含有屈螺酮 ，选择性与孕酮受体的 结合，作用更接近于天然孕酮，有抗盐皮质 激素活性和抗雄激素活性。

紧急避孕药  方法： 1. 左旋 18 甲基炔诺孕酮 0.75mg （商品名：毓婷、惠婷、安婷、 丹媚）或米非司酮 10mg 或 25mg （斯米安） 2. 无保护性生活后 5 天内放置含铜宫内节育器  机制：干扰排卵、受精和（或）着床  紧急避孕药只能对前一次性生活有事后避孕作用，不能代替 常规避孕方法。

皮下埋置剂 Norplant  Ⅰ型： Capsule×6.LNG36mg×6 ， 5 年  Ⅱ型： Rod×2. 国内 75mg×2 ， 4 年 国外 70mg×2, 3 年 国外 70mg×2, 3 年 有效率 99% 不规则出血率 80%

Abortion <49 天 → 药流。 早孕期 <10 孕周 → 吸宫术。 孕周 → 钳刮术。 中孕期： 孕周 药物流产 + 清宫术 剖宫取胎术 水囊引产

流产手术的常见并发症  子宫穿孔  宫颈裂伤  流产不全  人流综合征  宫颈宫腔粘连  流产感染  羊水栓塞  器官损伤  肠粘连和大网膜综合征

一. 子宫穿孔 病因： 1. 子宫大小与方向不清 2. 子宫质地过软、哺乳期 3. 子宫过屈 4. 疤痕子宫

子宫穿孔的临床表现  探针穿孔 : 症状轻微或无。  扩宫器或吸管穿孔：突发剧烈腹痛  涉及肠管、网膜：可有牵拉感、恶心和呕吐  有盆腔内出血：可有心悸、头晕、血压下降 等休克表现

体征  器械进入宫腔深度超过术前探宫腔深度  器械操作 “ 无底感 ”  阴道出血量多  少数可在宫颈口发现网膜或肠管组织  盆腔内出血体征：后穹窿饱满、宫颈剧痛、 阔韧带血肿包块、下腹部压痛、反跳痛和移 动性浊音等

诊断依据  1. 血常规、 Hb 进行性下降  2. 后穹窿穿刺游血  3.B 超：可见子宫直肠有游离液体或阔韧带内 有液性暗区  4.B 超监视下作探针实验可见探针有穿孔处弹 出

处理 立即停止手术，迅速制定处理方案。  探针穿孔：如无活动性出血、未开始吸刮宫腔者， 暂停手术，住院观察，予抗生素， 5-7 天后人流术。  吸管或刮匙穿孔：立即住院，在做好抗休克和剖腹 探查的条件下 B 超下清宫。术中如血压下降应剖腹 探查。  有明显内出血：住院，抗休克同时剖腹探查，清宫 并修补穿孔伤口。  吸出异常组织：立即住院，剖腹探查时注意仔细检 查小肠、乙状结肠、膀胱，发现损伤逐一修补 。

二. 人流综合征 初孕妇、吸刮宫、负压大（超过 500mmHg ）、反应因人而异。 病因： 感觉神经末梢在宫颈内口最丰富，扩张、牵拉宫颈时神经冲 动传到中枢，引起迷走神经兴奋，释放乙酰胆碱： 1. 抑制窦房结的自律性，是冲动减慢，以致暂停 2. 减慢心肌内冲动的传导 3. 减弱心肌收缩力 4. 扩张冠脉 5. 使周围小血管舒张，血压下降

临床表现 全身反应：面色苍白、冷汗淋漓、心搏缓慢 （减慢 20 次 / 分以上）、血压下降 （ ≤80/60mmHg ）、心率不齐、恶心呕吐、 烦躁不宁。

处理  1. 操作轻柔，降低负压到 200mmHg 左右。  2. 与患者沟通，消除顾虑。  3. 阿托品 mg 或 mg 静注  4. 吸氧  5. 输液支持  6. 如心搏骤停，予心肺复苏。

三. 羊水栓塞  中孕引产少见，症状较轻  六大症状：呼吸困难、发绀、循环衰竭、阴 道出血不凝、昏迷、休克。  治疗原则：  抗过敏  抗休克  防心衰  防肾衰  纠正呼吸、循环衰竭  迅速终止妊娠

病案讨论

病例 1  女， 31 岁，结婚后未避孕未孕 5 年。  平素月经规律，月经量中等，中度痛经病史。  5 年前人流一次  妇科检查：无异常发现  Question ： 1 、可能的诊断？依据？ 2 、辅助检查？

 B 超示：双侧输卵管积液。 HSG 示：双侧输 卵管积液，完全阻塞  Question ： 如何治疗？ 7

病例 2  32 岁，女性，放环 3 年，停经 75 天。停经 40 天起有 恶心，妇科检查：子宫前位，孕 2 月半大小，尿 HCG （ + ）， X 线透视见环，诊断带环怀孕，给行钳 刮 + 取环术。术中患者突然面色苍白、恶心、呕吐、 心率减慢，达 60 次 / 分以下，应首先考虑  A. 羊水栓塞  B. 子宫穿孔  C. 人流综合征  D. 节育环嵌顿  E. 术中出血

病例 3  李 XX ，女， 35 岁 2012 年 3 月 15 日 主诉：月经淋漓 1 月余 现病史：末次月经 ，至今淋漓不尽，量少。 PMP 量中，经期 5 天。 PMP 经期 5 天。放环 6 年。妇检：子宫正常 大小，附件阴性，遂诊断：子宫内膜炎，月经失调。 曾给抗生素 7 天治疗血未止，与 3 月 7 日行诊刮及取 环，术后探宫腔 7.5cm ，刮出组织物少量，送病理， 并取出节育环 1 枚。病理报告：子宫内膜呈高度分 泌反应。刮宫后 3 天有腹痛 1 天，目前血仍未止，无 发热。血 HCG28.1mIu/L 。

 过去史：以往体健  月经史：月经正常， 5/30 天  婚育史： 23 岁结婚， ，末次妊娠 6 年  体检：神清，体态自由，五官端正，颈部正 常，心肺（ - ），呼吸 20 次 / 分，心率 84 次 / 分， 未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，全腹 无压痛反跳痛。四肢（ - ）。  妇检：外阴：正常 ；阴道少量血，色暗红； 宫颈：轻糜；子宫：中位，固定，略饱满； 附件：左侧可及 8cm 大小包块，质中，较固 定。右侧附件增厚感。

 实验室检查：  尿 HCG 阴性  血 HCG28.1mIu/L  血常规： Hb 90g/l ， wbc8000 ，中性 75% ，淋巴 25%  B 超检查：子宫正常，左侧可及 65*62*60 包块，右 侧可及 45*40*37 包块 Question ： 诊断？ 处理原则？

诊断：陈旧性宫外孕 依据： 1. 月经不规则，有阴道流血，淋漓 1 月 2. 刮宫病理提示内膜高度分泌反应 3. 血 HCG28.1mIu/L 4.B 超提示：盆腔包块 处理：定期随访血 HCG 及盆腔肿块

病例 4  王 XX ，女， 37 岁 2012 年 8 月 27 日 主诉：停经 15+2 周，阴道流血 2 小时入院 现病史：末次月经 ， 02 年人流后未避孕未 孕， 外院行 IVF-ET 植入受精卵， 测尿 HCG 阳性。 7.8. 始有阴道流血，曾予保胎治疗，出 血未有明显改善。 本院 B 超示子宫 180*191*91mm ，宫腔内充满密集水泡样小无回声 区，妊娠囊被推向左宫底部，胚芽 83mm ， BPD 24mm ，左卵巢 52*26*31mm ；提示：单胎，胎儿 CRL 相当于 13.6 周， NT 小于 2.5mm 妊娠合并大型部 分型葡萄胎。

8-25 患者经考虑要求终止妊娠，昨夜间无诱 因下出现阴道流血，色鲜红，同经量，胃纳 差，伴恶心、呕吐，无法进食，急诊入院。  过去史：以往体健  月经史：月经正常， 5/30 天  婚育史： 23 岁结婚， ，末次妊娠 10 年

体格检查  体检：神清，体态自由，五官端正，颈部正 常，心肺（ - ），呼吸 20 次 / 分，心率 98 次 / 分， 未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，全腹 无压痛反跳痛。四肢（ - ）。  妇检：阴道中量积血，子宫中位，宫底脐上 3 指，附件阴性。  Question ：  目前诊断？  处理？

 凝血： PT 13s ； INR 1.19 ;APTT 18s ； Fg3.2 ；  血常规： Hb 92g/l ；余正常  肝肾功能：白蛋白 31 ，  血 TSH 0.01 ;FT ; FT ；  血 HCG>  24 小时 holter ： HR 最快 167 次 / 分, 窦速，最慢 75 次 / 分， T 波改变。 查体：心率 次 / 分 入院后辅助检查

诊断 1.G2P0 孕 15+2 周； 2. 部分性葡萄胎可能； 3.IVF-ET 术后 4. 妊娠合并甲亢

处理 1. 家属谈话，评估手术风险 葡萄胎子宫过度膨大，肌纤维过度伸展，术中宫缩乏力、大 出血、 DIC 、输血、全子宫切除可能； 2. 内分泌科会诊，评估甲亢病情： 甲功指标高于正 常，一般情况差，（警惕术中、术后甲状腺危象），适当应 用丙基硫氧嘧啶 3. 适时终止妊娠 —— 清宫术？ 剖宫取胎？ 水囊引产？ 米非司酮 + 米索前列醇？ ×

病例 5  周 XX ，女， 23 岁 主诉：停经 4 月余， B 超提示胎心未见 19 天 现病史：末次月经 ，停经 30 天. 测尿 HCG 阳 性。 8-8 外院 B 超示：双子宫畸形左侧子宫妊娠 BPD 32mm ，未见胎心。 8-9 利凡诺羊膜腔内穿刺引产， 未见胎儿排出。 8-16 水囊引产亦失败。 8-21 来我院 B 超示：子宫 73*55*47mm ，颈管长 39mm ，颈管与 右子宫相通，左子宫妊娠， BPD 28mm ，双子宫双 颈管可能；

 过去史：以往体健  月经史：月经正常， 5/30 天  婚育史： 24 岁结婚， 体格检查  体检：神清，体态自由，五官端正，颈部正 常，心肺（ - ），呼吸 20 次 / 分，心率 98 次 / 分， 未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及，全腹 无压痛反跳痛。四肢（ - ）。  妇检：阴道少量血渍，子宫前位偏左，增大 如孕 4- 月，双附件阴性。

 入院后复查 B 超：子宫 63*51*45mm ，宫腔内 混合结构厚度 16mm ，双卵巢大小正常。子 宫左侧见另一子宫结构，宫腔内见死胎，未 见明显宫颈组织，盆腔左侧见子宫结构（符 合残角子宫宫内死胎） Question ： 诊断？（残角子宫妊娠；稽留流产；外院引产 失败） 治疗？