胰腺炎 —— 长沙医学院 罗燕

急性胰腺炎 acute pancreatitis(AP) 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，发病率 逐年升高，是胰腺分泌的胰酶在胰腺内被 激活引起的胰腺及胰周围组织自身消化急 性化学炎症。临床上以急性上腹痛、恶心， 呕吐、发热、血清胰酶增高为特点。 轻者：胰腺水肿，临床多见，预后良好 重者：胰腺出血、坏死，易继发感染、休 克和腹膜炎，病死率高。

常见急腹症 急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠 梗阻、 急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、 腹部外伤、泌尿系结石及宫外孕破裂 等。

急性胰腺炎病因 1 、胆道疾病 胆道结石。急慢性胆囊炎或胆 管炎、胆道蛔虫等均可引起 AP, 又称胆源性 急性胰腺炎，尤以胆石症最为多见。 2 、乙醇中毒 3 、暴饮暴食 4 、手术和外伤 5 、十二指肠乳头周围疾病 6 、胰管阻塞 胰管肿瘤、结石或炎性狭窄、 壶腹部结石或肿瘤

7 、感染 病毒、细菌或支原体 8 、药物，如肾上腺皮质激素、噻嗪类利尿剂、 硫唑嘌呤、四环素、磺胺、口服避孕药等。 9 、内分泌与代谢障碍 甲亢引起的高钙血症； 高脂血症 10 、妊娠 11 、肥胖

发病机制 1 、胰酶消化学说 2 、炎症递质学说 3 、微循环障碍学所 4 、细胞凋亡学说 5 、肠道粘膜屏障功能障碍学说

临床表现 症状 1 、轻症急性胰腺炎（ MAP ） : 腹痛、恶心、 呕吐、中等程度发热为主 2 、重症急性胰腺炎（ SAP ） : 高热、出现其 他脏器症状及循环衰竭，水、电解质、酸 碱平衡失调代谢紊乱症状为主

并发症 1 、急性液体集聚 9 、细菌及真菌感染 2 、胰腺脓肿 10 、急性肾衰 3 、假性囊肿 11 、胰性脑病 4 、消化道出血 12 、凝血异常 5 、低血压及休克 6 、心律失常及心力衰竭 7 、急性呼吸衰竭 8 、慢性胰腺炎和糖尿病

体征 1 、 MAP: 多数上腹有深压痛，重症可出现腹 肌紧张，压痛、反跳痛三联征，可有腹胀 和肠鸣音减弱。 2 、 SAP: 患者表情痛苦，烦躁不安；皮肤湿 冷，脉细速，血压降低，甚至呼吸加快， Grey-Turner 征， Cullen 征 两侧或左侧腰部呈蓝，棕色大片不规则瘀 斑，称为 Gery-Turner 征。脐周呈蓝色改变， 称为 Cullen 征。

辅助检查 1 、血常规：白细胞增多及中性粒细胞核左移 2 、淀粉酶：诊断 AP 最常用的实验室指标。 大多数患者在发病 24 小时内血清淀粉酶超 过正常值上限的 3 倍，血清淀粉酶升高可见 于发病后 6 小时，持续 3-5 天或更长时间。 3 、血清脂肪酶：升高晚于血清淀粉酶，一般 发病后 小时开始，持续 7-10 天，对发 病后就诊较晚的 AP 患者有诊断价值，特异 性高。

4 、生化检查：血糖 ↑ 、血脂 ↑ 、血胆红素 ↑ 、 血钙 ↓ 、 C- 反应蛋白（＞ 150mg/L ）、胰蛋 白酶原活性肽 5 、影像学检查 X-ray, 腹部 B 超， CT 检查

治疗 1 、抑制胰腺分泌和胰酶活性 a. 禁食，当腹痛缓解、腹部压痛消失、肠鸣 音恢复正常、发热消退、白细胞及血清淀 粉酶基本恢复正常时可进无脂流食，逐步 恢复正常饮食；对腹痛伴严重腹胀、呕吐 者，可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。 b. 生长抑素及其他类似物奥曲肽，可抑制体 内多种激素的分泌

c. 加贝酯，可抑制多种蛋白酶活性，对肝胰壶 腹括约肌有松弛作用。 2 、镇痛，可酌情选用哌替啶对症性镇痛。因 山莨菪碱可加重腹胀症状，故不推荐使用。 禁用阿托品，因其可引起 Oddi 括约肌痉挛。 3 、抗生素的运用 4 、保护胃黏膜屏障功能 5 、血液滤过，清除细胞因子、炎症递质，恢 复抗炎和促炎因子之间的平衡。 6 、腹腔灌洗，可清除腹腔内细菌、内毒素、 胰酶、炎症因子等。

7 、内镜下 Oddi 括约肌切开术，胆道紧急减压 引流及去除嵌顿胆石的非手术治疗方法。 8 、手术治疗 适应症：感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺 假性囊肿、诊断未明确，疑有腹腔脏器穿 孔或肠坏死行剖腹探查术。

AP 健康教育 1 、禁酒。 2 、进食要有规律 : 要定时定量，选择易消 化的食物，切忌油腻食物和暴饮暴食。 患病后，胰腺的分泌功能有不同程度的 损害，对脂肪及蛋白质类食物的消化能 力有所降低，有些患者出院后还可能会 出现食欲减退或特征性的脂肪泻。因此， 如果在大便中发现脂肪滴，应该及时到 医院复诊。

3 、 加强营养 : 由于疾病的消耗及消化吸 收功能的减退, 多数患者会出现营养不良。 因此, 进食要有足够的碳水化合物及以蛋 白质为主的食物, 如大米、面类、豆制品、 瘦肉、禽、鱼肉等, 还要有足够的蔬菜、 水果, 以补充维生素及矿物质。

4 、注意休息 : 避免疲劳、情绪激动、紧 张等, 因为疲劳、情绪激动和紧张会导 致人体抵抗力下降, 造成病情的反复。 要适当参加活动, 做到劳逸结合。根据 病情恢复情况，一般 2 ～ 3 月后可从事 轻便工作。 5 、要定期复查，如果发现有恶心、呕 吐、腹胀、腹痛及发热等情况, 提示病 情可能出现反复, 应及时就诊。

6 手术后护理 a. 严密观察生体征的变化 b. 引流管的护理 : 各引流管做好标记并固定 好，随时检查各种引流管，防止其受压、 扭曲、滑脱，密切观察各种引流液的颜色、 性质、量，发现异常及时报告。每天更换 引流瓶、引流袋，倾倒引流液时要注意无 菌操作，对引流管接口处严格消毒，防止 逆行感染。

c. 饮食护理 术后不宜过早进食和饮水，插 胃管和禁食、禁水时间的长短，应视患者 的情况而定。饮食原则为少食多餐，食物 品种要多样化，从禁食水、少量饮水、少 量低脂流食、低脂半流食到低脂普食，避 免甜食和油腻饮食，勿暴饮暴食及饮酒。 d. 协助患者早期活动手术后，待患者清醒 后、生命体征平稳后，护士协助患者取半 卧位有助于腹腔引流，有利于呼吸，预防 肺部并发症。

1 AP 最常见的病因？ 2 AP 最常见的实验室检查？

下肢静脉曲张

定义 : 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流 回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主 要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性 溃疡。 下肢静脉系统： 1 、浅静脉 —— 大隐静脉、小隐静脉 2 、深静脉 3 、交通静脉 4 、肌静脉

病因及发病机制 1 、先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静 脉瓣膜缺陷 2 、后天性致病因素：如长期站立、重体力劳 动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压 力增高，影响下肢静脉血回流

临床表现 1 、早期：感下肢酸痛、沉重、乏力，久站后 足踝部肿胀，小腿处浅静脉扩张、迂曲成 团、隆起，直立时更明显。 2 、晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变， 出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。 由于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的 慢性溃疡，并可出现血栓形成静脉炎，甚 至皮肤破溃时大量出血。

辅助检查 1 、浅静脉及交通支瓣膜实验 a. 大隐静脉瓣膜实验 b. 交通支瓣膜实验 2 、深静脉通畅试验

治疗 1 、非手术治疗：只能改善症状。适用于（ 1 ） 病变较轻；（ 2 ）症状明显，但不能耐受手 术 2 、手术治疗：适用于深静脉通畅、无手术禁 忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法

护理措施 1 、非手术治疗 a. 减少静脉血淤积 —— 穿弹力袜 b. 维持良好坐姿 c. 避免腹内压增高：保持大便通畅，肥胖者应 有计划减肥 d. 患肢有水肿者，嘱其卧床，抬高患肢 30-40° ， 有利于静脉、淋巴回流，减轻患肢水肿。

2 、手术后护理 a. 术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松 紧度。 b. 观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松动， 重新包扎。 c. 卧床时抬高下肢 30° ，以利静脉回流，同时 做足背伸屈运动。 d. 早期离床活动，术后 24-48h 鼓励病人下床 活动，促进下肢静脉回流。

健康教育 1 、鼓励病人穿弹力袜 2 、告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、 双膝交叉过久，休息时抬高患肢 3 、不要用过紧腰带、穿过紧衣物 4 、进行适当体育锻炼，但一周内无做剧烈运 动 5 、避免肥胖等因素

弹力袜的穿法和保养方法 穿弹力袜的最佳时间是在早上起床之时， 因为此时血液循环最畅通肿胀尚未开始或 于穿弹力袜前事先抬腿 5 － 10 分钟，这个动 作能防止血液回流，对长期站立者这个动 作效果更是显著。 1. 一手伸进袜筒, 捏住袜跟的部位, 另一手把 袜筒翻至袜跟。 2. 把绝大部分袜筒翻过来、展顺, 以便脚能 轻松地伸进袜头。

3. 两手拇指撑在袜内侧, 四指抓住袜身, 把脚 伸入袜内, 两手拇指向外撑紧袜子, 四指与拇 指协调把袜子拉向踝部, 并把袜跟置于正确 的位置。 4. 把袜子腿部循序往回翻并向上拉, 穿好后 将袜子贴身拂平。 洗涤要用中性洗涤剂在温水中水洗，不要 拧干，用手挤或用干毛巾吸除多余的水分， 于阴凉处晾干，勿置于阳光下或人工热源 下晾晒或烘烤。

参考文献 《消化病学》 全国继续医学教育委员会、 中华医学会组织策划 林三仁主编 《外科护理学》李建明，袁爱华