急性 STEMI 诊断标准和治疗原则解读 急性 STEMI 诊断标准和治疗原则解读

中国 STEMI 现况 STEMI 估计年发生率 50/10 万 ( 直接 PCI-5%) 卫生部 STEMI 诊疗临床路径 (2008) 中国 STEMI 诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则

STEMI 分型 采用 ACC/AHA/ESC/WHF ” 心肌梗死全球统一定义 ” 分型 1 型 : 与缺血相关的自发性 MI 2 型 : 继发于缺血的 MI 3 型 : 心脏性猝死 4a 型 : 伴发于 PCI 的 MI 4b 型 : 伴发于支架血栓形成的 MI 5 型 : 伴发于 CABG 的 MI

STEMI 诊断 疑似 STEMI 胸痛患者， FMC 后 10min 内 ECG Tn I or T & CK-MB 而非 CPK 或 LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则 : STEMI 的早期诊断主要依据临床症状和心电图， 不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗 Chin J Cardiol 2010; 38:675

急诊流程 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶 栓 /PCI ）的医院 能够实施直接 PCI 的医院提供全天候服务 无直接 PCI 条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直 接 PCI 或补救性 PCI 术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性 STEMI 诊治网络，尽可能传输院前 心电图给心内科医师

STEMI 溶栓适应证 症状发生 60min ，且 FMC 至 PCI>90min 发病 120 分钟）、无溶栓禁 忌，应溶栓 12-24h 如仍持续缺血症状或 ST 段抬高，无直接 PCI 条件， 选择性溶栓仍有效

争取首诊至实施溶栓的时间 ≤30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后 3-24 小时行冠状动脉造影 溶栓失败后应行补救性 PCI 排除溶栓禁忌证 溶栓治疗的治疗原则

溶栓治疗禁忌证 (1) 以往脑出血 / 脑血管结构异常 / 颅内肿瘤 6 月内缺血性脑卒中 /TIA(<3h 除外 ) 可疑主动脉夹层 活动性出血 ( 不包括月经来潮 ) <3 月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重 / 未控制高血压 (≥180/110mmHg)

溶栓治疗禁忌证 (2) 痴呆 / 已知颅内病变 外伤 / 大手术 ( 10min) 内脏出血 (<4 周 ) 不能压迫部位大血管穿刺 (<2 周 ) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 ≥75 岁者，优先直接 PCI

开展直接 PCI 的医院 直接将病人从急诊室 ( 救护车）送至导管室 （不必先入住 CCU 或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后

开展直接 PCI 的医院 争取首诊至实施直接 PCI 的时间 ≤90 分钟 – 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行 CCU （自 行来院者）直接送入导管室 – 建立先救治、后收费机制 – 导管室启动时间应 <30min 直接 PCI 应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导 管室进行 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

转运 PCI 高危 STEMI 患者就诊于无直接 PCI 条件的医院，尤其是有 溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病 >3h 的患者，可在抗 栓 ( 抗血小板 / 抗凝 ) 治疗同时，尽快将病人转运至可行直接 PCI 的医院。 也可尽快请有资质的医生到有 PCI 条件的医院行直接 PCI 。 转诊患者应争取在首诊后 120 分钟内实施直接 PCI ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

关于抽吸血栓 对于直接 PCI 患者实施手动血栓抽吸是合理的 (IIa,B) ，推 荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

抗血小板治疗 直接 PCI 前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg) ， 氯吡格雷 ( mg) 或替格瑞洛 (180mg) 用 DES 或 BMS 行直接 PCI 后，阿司匹林 100mg/d ，联合一 种 P2Y12 受体抑制剂联合治疗 12 个月 CABG 前氯吡格雷或替格瑞洛应停 5-7 天 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated

关于 IIb/IIIa 受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在 PCI 前使用阿西单抗 (IIa,A) 、替罗非班 (IIa,B) 或依替 巴肽 (IIa,B) 是合理的 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013

直接 PCI 时 GPI 疗效和安全性 Stone G: Circulation 2008;118:538-51

直接 PCI 时冠脉内 Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)

抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。 抗凝治疗

低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接 PCI 时 比伐罗定用于直接 PCI ，出血风险高时推荐应用 若需用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated

长期抗凝治疗 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗 3-6 个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/ 氯吡格雷, 则 INR （注意出血 并发症） (IIa ， B)

DES 与 BMS 的比较 Stone G: Circulation 2008;118: RCT (n=2357)

Violini R et al. JACC 2010;55:810 无 MACE, TLR,TVR 实际生存率 P<0.05

直接 PCI 时支架的选择 直接 PCI 时, 应用 DES 是合理的 (IIa,B) 直接或非急诊 PCI 时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用 DES(II, B) 国产 DES 的成功率和临床疗效与进口 DES 相似 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated ； 2010 年中国 STEMI 诊治指南

直接 PCI 时支架的选择 直接 PCI 时, 应用 BMS 或 DES 均是合理的 (I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持 1 年抗血小板治疗或未来 1 年内有外科手术可能者应使用 BMS(I,C) 急性 STEMI 诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊 规定 ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013

STEMI 并发症处理 心力衰竭 ( 心源性休克 ) 机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 ( 心包压塞 ) 尽可能早期使用 IABP ，必要时 ECMO 各种心律失常 ( 及时纠正 )

住院后初始处理 STEMI 患者来院后应立即开始初始处理，重 点是监测和防治 STEMI 的不良事件或并发症，并 进行出血风险评估。 STEMI 住院后初始处理

抗心肌缺血治疗 β 阻滞剂 (<24 h) - 最初 24h 禁忌证者, 应重新评估后尽量 应用 - STEMI 合并房颤 ( 房扑 ) 和心绞痛 - STEMI 合并顽固性多形室速伴电风暴 (β 阻滞剂应用需个体化 )

抗心肌缺血治疗 硝酸酯类 : STEMI<48 h ，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h 后，控制心绞痛 / 心功能不全， 低血压 / 右心梗塞时不用

STEMI 其他治疗 ACEI (<24 h) ； ( 不能耐受者，用 ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG ( 并发症时 )

出院前评价 临床症状 左心室功能 ( 超声多普勒 ) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常

二级预防 非药物 : 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧 运动 ( 康复治疗 ) 药物治疗 : 抗血小板； β 阻滞剂 ; ACEI/ARB ； 抗高血压；调脂治疗 ( 他汀 ) ； 控制血糖和糖尿病治疗 ICD ；多支血管病变的 PCI 策略

院前急救与院内救 治的无缝衔接绿色 通道 强调 “ 总缺血时间 ” 的概念，以尽快开通罪犯血管 AS SOON AS POSSIBLE 总缺血时间 出现症状 急救系统医院 患者相关延迟 快速启动 EMS 人员在 FMC 后做 12 导联 ECG 并尽可能传输 到心血管内科医生 尽快给予抗血小板治疗 救护车应尽可能绕行非 PCI 医院，直接将患者转 运至 PCI 医院， FMC - 器械目标时间 <90 分钟 已就诊于非 PCI 医院者，应快速将患者转运至可 行 PCI 医院， FMC- 器械目标时间 <120 分钟 转运时间 D2B ， D2N 时间 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统 FMC: first medical contact J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

建立 院前急救 - 医院治疗 - 家庭管理的模式 (From H to H) 将来发展方向

预警 医生 护士 技术员 等 导管 室 医院： 24 小时专人值班制 提供预警电话 建立急诊 PCI 队伍并能随叫随到 建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接

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