一例 FL 的诊治 安庆市立医院血液内科 徐海涛 病例分享
病史汇报 患者 GQ, 男， 42 岁； 因 “ 发现左腹股沟包块 ” ， 于外院行左腹股沟淋巴结切除活检，病理示：考虑淋 巴结反应性增生，部分淋巴组织不典型增生。 于复旦大学肿瘤医院病理会诊示：滤泡性淋巴瘤， 2 级 ，滤泡为主性。 免疫组化标记： CD20+ 、 CD79a+ 、 BCL-2+ 、 BCL-6+ 、 CD10+ 、 ki-67+ 、 CD3- 、 CD5- 、 CD45RO-,cyclinD1- 。滤泡树突网： CD21+ 、 CD23+ 。 IG 基因克隆性重排结果（ MP ） IgH:FR1(- ),FR2(-),FR3(-) ； IgK:VJ(+), VKDE(+) 。
病史汇报 PET-CT 示：左侧腹股 沟淋巴结肿大， FDG 代 谢增高，为淋巴瘤侵犯 （ SUV5.3 ）；右侧腹 股沟略大淋巴结， FDG 代谢略增高，淋巴结侵 犯不除外。
病史汇报 于外院行左侧腹股沟淋巴结区放疗（ 40gy ）， 未行其他治疗。 于外院复查盆腔磁共振示：右侧腹股沟淋巴结 肿大，约 1.6cm*3.2cm*3.0cm 行右侧腹股沟淋巴结切除活检，病理示： 滤泡性淋巴瘤（滤泡为主型， 2 级）。 于外院行右侧腹股沟淋巴结区放疗（ 17gy ）。 于外院复查盆腔磁共振示：右侧腹股沟淋巴结 肿大较前缩小。
病史汇报 月 PET-CT 示：两 侧腹股沟区肿大淋巴结消 退；新见左侧颈根部、腋 下及右侧髂血管旁淋巴结 ， FDG 代谢略高，淋巴结 侵犯不除外（ SUV max 3.0 ） 。
病史汇报 于外院行全身浅表淋巴结超声：左锁骨上 、左腋下（ 3.3*1.42*1.3cm ）异常肿大淋巴结，左锁骨 上窝淋巴结（ 1.6*0.8cm ）血流紊乱，淋巴瘤可能，建 议超声造影。 骨髓活检示：各系造血细胞均可见，比例大致 正常，未见明确肿瘤性增生病变。免疫组化： CD20 （ 个别 + ）、 BCL-2 （个别 + ）。 予以干扰素治疗一月后，肿大淋巴结明显较前 缩小。
病史汇报 颈部包块明显增大， 于复旦大学肿 瘤医院行左颈肿块穿刺，病理示：恶性淋巴瘤（非霍 奇金淋巴瘤）
病史汇报 于外院行 PET- CT 示： 1. 双侧咽部 （ SUV max 7.3 ）、双侧颈部 、右侧颌下（ 1.7*3.3cm ） 、左侧锁骨下、纵膈及左侧 腋窝多发结节状 FDG 代谢异 常增高（ SUV max 8.1 ），均 为活性淋巴结摄取，考虑： 符合淋巴结代谢改变。 2. 双 侧腹股沟区未见明确增大淋 巴结， FDG 代谢未见明显异 常。
病史汇报 收入我科。病程中，患者无发热，无盗汗， 体重无明显变化。 PE ：双侧颈部、左侧腋窝可及多枚肿大淋巴结，质韧 ，无触痛，无融合，最大约 2*3.5cm 大小，余无明显阳 性体征。 既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核 病等传染病史。 家族史：否认遗传病史。
辅 检 血常规 WBC:5.58×10 9 /L 、 HB:158g/L 、 PLT:159×10 9 /L ， ESR:2mm/h 生化：肝肾功能、血糖正常。 β 2 微球蛋白 2.27 ，乳酸 脱氢酶 165IU/L 。 感染性疾病筛查：乙肝表面抗体（ + ），余（ - ）。乙 肝核酸测定 <1.0E+3copy/ml 。
诱导治疗 CHOP(CTX1.5 ，阿霉素 90mg, 长春瑞宾 40mg, 泼尼松 50mgBID)
诱导治疗 血常规示： WBC6.99*10^9/L 、 HGB145 g/L 、 PLT137*10^9/L 。 β 2 微球蛋白 2.63 。 头胸部 CT 提示：左侧咽旁间隙、两侧颈根部多发淋巴 结肿大。脂肪肝。 颈部、腋窝、腹股沟淋巴结彩超提示：双侧颈部低回 声团块（左 23*19mm ，右 13*6mm ）；左侧腋窝、双 侧腹股沟淋巴结（右腹股沟 17*5mm ）可见。
诱导治疗 R-ECHOP( 美罗华 800mg ， CTX1.4 ，阿霉素 100 mg ， 长春瑞宾 40 mg ，泼尼松 50 mgBID*5d ，依托泊苷 200mgQD*3d) 颈部、腋窝、腹股沟淋巴结彩超提示：双侧 颈淋巴结可见（左 12*7mm ，右 8*3mm ）；左侧腋窝 （ 8*5mm ）、双侧腹股沟淋巴结（左右均 8*4mm ）可 见。 R-ECHOP R-ECHOP
疗效评估 PET-CT: 淋 巴瘤治疗后，全身 PET/CT 未见 FDG 代 谢异常灶。
评 估 FL （ 2 级，Ⅱ A 期， CR ）
诱导治疗 R-ECHOP R-ECHOP
维持治疗 单药美罗华 800mg 单药美罗华 800mg
疾病进展 出现左耳耳鸣，听力下降 我院鼻咽部活检病理（上海肿瘤医院）：淋巴 组织增生性病变，结合免疫组化标记结果，符合滤泡 性淋巴瘤， 2 级。组化： CD20+ ， bcl-6+ ， CD10+ ， PAX5+ ， Ki-67 约 40% ， CD3- ， CD56- ， CD43- ；滤泡 树突网： CD21+ ， CD23+ 。
PET-CT ： 淋巴瘤化疗后鼻咽部 浸润（ SUV max 6.6 ）， 左侧咽后、腮腺、颈 部多发淋巴结受侵 （ SUV max ）。
问 题 2014NCCN 指南在Ⅲ、Ⅳ期有治疗指征时行 PET- CT 检查。 PET-CT 在 FL 中的作用？ 本患者放疗后 2 次复发，初次及 2 次复发时 FLIPI1 分 ，低危， FLIPI2 0 分，低危。下一步治疗及预后？