动脉粥样硬化症 郝才运

定义：动脉粥样硬化是多种原因导致动 脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小， 而引起的一系列病理生理改变的疾病。 发病概况：心脑血管病年平均病死率： 60 年代是 36 ／ 10 万人口； 2000 年是 236 ／ 10 万人口，每年约有 300 万人死于心 血管病，占全部死亡率首位。找冠心病 示教难

●病因和发病情况：本病是多病因的疾病， 主要有下列几种危险因素： ○年龄和性别：多见于 40 岁以上的中老年人， 49 岁以后进展较快，但在青壮年甚至儿童中， 也曾发现有旱期粥样硬化病变，提示这时病 变已开始。男性与女性相比，女性发病率较 低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别 属于不可改变的危险因素。

○血脂异常：脂质代谢异常是本病最重要的危 险因素。内源性和外源性 总胆固醇（ TC ）升高；甘油三酯（ TG ）升高； 低密度脂蛋白 (HDL) 升高 极低密度脂蛋白（ VLDL ）升高；脂蛋白 a ［ Lp （ a ）］升高；载脂蛋白 B （ ApoB ）增高 载脂蛋白 A （ ApoA ）降低；高密度脂蛋白 (HDL) 尤其是它的亚组分Ⅱ（ HDL Ⅱ）减低

○血压：血压－血液流轴－血管内膜关系 60 ～ 70% 的冠心病有高血压，高血压患者患 本病较血压正常者高 3 ～ 4 倍。收缩压和舒张 压增高都与本病密切相关。 ○吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，本病的发 病率和病死率增高 2 ～ 6 倍，且与每日吸烟支 数呈正比。被动吸烟也是危险因素。 ○糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者中本病 发病率较非糖尿病者高 2 倍。查血糖的必要

○次要因素： ① 肥胖。老王师傅中风 ② 从事体力劳动少，脑力活动紧张，经常有工作 紧迫感者。工程师中风 ③西方饮食方式：常进高热量、高动物脂肪和高胆 固醇、高糖、高盐食物者。 ④遗传因素：家族中有在较年轻时患本病者，其近 亲得病的机会增加 5 倍。家族性高胆固醇血症是这 些家族成员易患本病的因素。 ⑤性情急躁、好胜心和竞争力强、不善于劳逸结合 者。

发病机制：非常复杂，现较统一的认识 为 “ 内皮损伤学说 ” 。（正常血液流轴） 即在高血脂、高血压、糖尿病等因素作 用下，使动脉内膜内皮细胞间的连续性 中断，内皮细胞回缩，从而暴露内膜下 组织。此时血小板活化因子激活血液中 的血小板，使之粘附、聚集于内膜上， 形成附壁血栓，造成管腔狭窄甚至闭塞。

病理解剖和病理生理：正常动脉解剖：由内膜、中膜、外 膜三层（如图）。

○动脉硬化变化过程：①脂质点和条纹（如图）

②粥样和纤维粥样斑块（如图）

③复合病变（如图）

分型： Ⅰ型：脂质点。动脉内膜出现小黄点，为小 范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫积聚。 Ⅱ型：脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，脂 质成分主要为胆固醇酯，也有胆固醇和磷脂。 Ⅲ型：斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在 内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未 形成脂质池。 Ⅳ型：粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池， 内膜结构破坏，动脉壁变形。

Ⅴ型：纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性 的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。 病灶处内膜被破坏，纤维组织增生，形成纤维帽覆 盖于脂质池之上。 Ⅵ型：复合病变。为严重病变。由纤维斑块发生出 血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。破溃后 粥样物质进入血流成为栓子。大的栓子可能导致心 肌梗塞、脑梗塞等意外事件。复合型斑块在使血管 狭窄以至闭塞的过程中，也逐渐出现附近血管的侧 支循环，血栓机化，又可以再通，从而使局部血流 得到部分恢复。本病的恢复依靠侧支循环的建立

临床表现： ○一般表现：可能出现记忆力减退，丢三忘四，容 易疲劳，脑力和体力衰退。 ○主动脉粥样硬化：收缩压升高、脉压增宽。 X 线检 查主动脉结凸出，有时可见片状或弧形钙化。 主动脉瘤是本病最主要的后果： ① 腹主动脉瘤：在体检时查见腹部有搏动性肿块， 可听到杂音。 ②胸主动脉瘤：可引起胸痛、气急、吞咽困 难、咯血、声音嘶哑，气管移位或阻塞。 ③主动脉瘤可发生动脉夹层分离，主动脉瘤破裂可 迅速致命

○冠状动脉粥样硬化：法院院长心梗 （下节讲） ○脑动脉粥样硬化：脑缺血引起眩晕、 头痛和晕厥等症状，脑动脉血栓形成或 栓塞时或引起脑血管意外（缺血性脑卒 中），有头痛、眩晕、呕吐、意识丧失、 肢体瘫痪、偏盲或失语，脑萎缩时引起 痴呆，精神变态、行动异常、智力和记 忆力减退以至性格完全变态等。

○肾动脉硬化：可引起顽固性高血压。 ○四肢动脉粥样硬化：下肢发凉、麻木 和典型的间歇性跛行，即行走时腓肠肌 麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再 走时又出现。下肢足背动脉搏动减弱或 消失。如动脉管腔完全闭塞时可产生坏 疽。

○实验室检查 ①血脂异常：总胆固醇（ TC ）甘油三酯（ TG ）、 低密度脂蛋白（ LDL ）、极低密度脂蛋白（ VLDL ） 增高；高密度脂蛋白（ HDL ）降低、载脂蛋白 A （ ApoA ）降低、载脂蛋白 B （ ApoB ）和脂蛋白 a ［ Lp(a) ］增高。 ② X 线检查、二维超声、磁共振检查可见主动脉相 应病变，多普勒血管超声检查有助于判断颈动脉、 四肢动脉和肾动脉的血液情况和血管病变。心电图、 动态心电图、心彩超对冠心病诊断有重要价值。

预后（预测后果）：本病预后根据病变部位、 程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情 况和有无并发症有极大关系。凡涉及心、脑、 肾等重要脏器者预后不良。 防治： ①发挥患者主观能动性配合治疗，经过合理治疗可 以延缓和阻止病变进展，甚至逆转消退，患者可维 持一定的生活和工作能力。慢慢侧支循环形成，可 使病情得到改善。因此说服患者耐心长期接受防治 措施至关重要。

②合理膳食：控制膳食总热量，维持正常体 重，预防发胖。 a. 正常体重指数： BMI ＝体重（ kg ）／身高（ m ） 2 ， 一般以 20 ～ 24 为正常范围。超过正常标准者，应 减少每日进食总热量，食用低脂、低胆固醇膳食， 限制饮酒、糖、盐。提倡清淡饮食，新鲜蔬菜、瓜 果、豆类、植物油为主的饮食习惯。 b.40 岁以上即使血脂正常，也应避免食用过多动物油 脂和高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、猪油、蛋 黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油 等。提倡低胆固醇食物，如鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、 蛋白、豆制品等为宜。

c. 已确诊为冠心病者，严禁暴饮暴食，以免诱 发心绞痛或心肌梗死。有高血压或心力衰竭 者，应同时限盐。吃煎饺致命 d. 适当体力劳动和体育活动：对预防发胖，煅 炼循环系统的功能和调整血脂很有好处，是 预防本病的积极措施。体力活动应根据原来 身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态而 定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感 觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强 作剧烈活动，对老年人提倡散步（每日 1 小 时，可分次进行），做保健操、打太极拳等。

e. 合理安排工作和生活，生活要有规律、保持乐观、 愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳 逸结合，保证充分睡眠。某公退休后喜事不断， 分房，演讲 … 中风 f. 提倡不吸烟。：不饮烈性酒。饮酒问题虽然少量 低浓度酒能提高血 HDL （高密度脂蛋白）、红葡 萄酒有抗氧化的作用，但长期饮用会引起其他问 题，因此，专家认为不宜提倡。 g. 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等。 不少学者认为，本病的预防措施应从儿童开始， 儿童也不宜进食高胆固醇、高动物脂肪的饮食， 还要避免摄食过量，防止发胖。

治疗 ○调整血脂药物：凡经饮食调节和体力活动 3 个月后血脂仍高者，应给调脂药。 ①血脂调整目标：总胆固醇（ TC ）＜ 5.72mmol ／ L ；甘油三酯（ TG ）＜ 1.69mmol ／ L ；低密度脂蛋白亚组分（ LDL － C ）＜ 3.64mmol ／ L ； ②主要降胆固醇为主的药物：辛伐他汀、洛伐 他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

③主要降甘油三酯为主的药物：非诺贝特、吉 非贝齐、苯扎贝特、环丙贝特等。 ④具有降胆固醇和甘油三酯作用的药物：烟酸、 烟酸缓释制剂等。 ⑤其他：消胆胺、脉乐康、多烯康等。 ○抗血小板药：①阿司匹林；②噻氯匹定； ○扩张血管药：消心痛、单硝酸异山梨酯、硝 酸甘油等

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