心肺复苏 浙江省人民医院 ICU 孙仁华

历史  1958 年美国人 Peter safar 发明了口对口人工呼吸  1960 年 Kouwenhoven 发明了胸外心脏按压，从 而奠定了现代心肺复苏的基础  分别于 1966 ， 1973 ， 1985 ， 1992 召开全国性的 CPR 会议； 1983 召开首次儿科 CPR 会议（美 国）； 2000 年召开首次世界 CPR 和 ECC 大会； 2005 年 1 月 ，在美国达拉斯召开第二届世 界 CPR 和 ECC 会议。  1974 年 AHA 开始制定心肺复苏指南， 1980 ， 1986 ， 1992 多次修订。欧洲于 1992 ， 1996 ， 1998 制定修订指南。

概述  心肺脑复苏是指由于各种原因引起的呼 吸、循环骤停后心、肺、脑功能的重建。 可分为三个阶段：心肺复苏，高级心肺 复苏，脑复苏及复苏后处理。  心肺复苏简称为 CPR （ Cardial Pulmonary Resuscitation ）也称为初级复苏 BLS （ Basic Life Support ）是指在没有任何条 件下的徒手复苏操作技术。目前该观念 已发生变化

概述  高级心肺复苏 ALS （ Advanced Life Support ）采用各种辅助设备、药物和特 殊手段等进行的复苏技术。早在 年 代人们就对心肺复苏进行了研究，美国 曾召开多次 CPR 的专业会议，制订相应 的标准。目前 CPR 技术逐步向标准化和 大众化发展。

概述  70 年代开始认识到脑复苏的重要性，由 于脑对缺血缺氧的耐受性极差，脑缺血 超过 3-4 分钟就可能产生不可逆的脑损害。 因此，成功的心肺复苏是脑复苏的前提， 复苏效果的好坏在很大程度上取决于脑 复苏的成败。复苏的成败在于速度，一 般认为心脏骤停后如能在 4 分钟内得到 BLS ， 8 分钟内得到 ALS ，复苏的成功率 较高。

概述  成人生存链要求四早：  早期识别和求救；  早期 CPR ，心跳骤停后立即进行 CPR ，生 存的机会可提高 2-3 倍；  早期电除颤，如果心跳骤停后 3-5 分钟内 开展 CPR 加除颤，生存率可高达 % （ VFSCA ）  早期高级生命支持

概述  随着经验的积累和技术的进步， 80 年代 以后逐步认识到缺血缺氧对各重要脏器 都可产生不同程度的损害；因而在复苏 后期的处理中对多脏器功能的支持和保 护也非常重要

初级复苏  适应症 任何原因造成的呼吸停止 心脏停搏：包括室颤、室速（无脉搏）、 心脏静止和电机械分离  诊断 神志不清 无自主呼吸 大动脉无搏动

CPR 操作方法  顺序 ABC A ： Airway B ： Breathing C ： Circulation 。最近有人对此提出异议，提出 CAB 抢救程序。  具体步骤 1. 判断有无反应，确定是否意识丧失 2. 放好体位 3. 开放气道 仰头抬颏法，托颌法 4. 判断有无呼吸若无呼吸即进行两次人工呼吸  决定胸外心脏按压前只检查生命体征, 如呼吸等， 无须检查是否有脉搏。

具体步骤  实施救生呼吸方法； 口对口法，口对鼻 法及口对气管呼吸孔法等  首次吹气 2 口；  吹气法：持续 1 秒以上，每次吹气量不要 过大（ ml ， 6-7ml/kg ），以胸廓 上台为原则；避免大潮气量和用强力， 避免过度通气，按压与人工呼吸比例 30:2 ；呼吸频率 8-10 次 / 分，不强调与按 压同步，尽量减少对按压的干扰。

具体步骤  有脉搏无呼吸者，每 5-6 秒钟吹气一口 （ 次 / 分）；吹气应在保持呼吸道通 畅的位置下进行；吹气时防止漏气。并 且每 2 分钟检查一次脉搏，每次检查不超 过 10 秒钟。

胸外心脏按压  按压部位为胸骨下 1/2 ，胸廓正中，乳头 线之间；  按压频率 100 次 / 分，按压深度： 4-5cm ，。 “ push hard and push fast ” ，胸廓恢复到 原来位置后进行下一次按压，按压与放 松时间基本相等。  尽量保持胸外按压不受干扰

胸外心脏按压  在 CPR 中，有效的胸外按压是提供血流 的基础  如 2 人进行心肺复苏，按压和人工呼吸角 色，最好每 2 分钟互换；如多人进行心肺 复苏，按压人员每 2 分钟换一次，更换时 间少于 5 秒钟。  CPR 中，如需检查心律和脉搏等，应在 充分的按压和人工呼吸后进行（约 2 分 钟），每次检查时间不超过 10 秒钟

胸外心脏按压产生循环的机制  心泵机制：认为按压使心脏产生压力， 加上心脏瓣膜的作用，使血液向动脉流 去；放松时则心脏复原，静脉血回流。  胸泵机制：认为按压时胸腔内压增高， 血液向胸腔外动脉流去；放松时胸内压 可降至零，静脉血回流。目前倾向于后 者。

CPR 的注意事项  每隔数分钟应暂停，检查脉搏和呼吸是 否恢复，但中断应小于 10 秒钟；双人 CPR 时应注意配合，尽量避免混乱；无 特殊理由，尽量不要搬动病人；尽量不 要造成胃膨胀。

CPR 的并发症  肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱 离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以 及脂肪栓塞等。

高级心肺复苏  呼吸辅助设备 : 氧气，面罩，简易呼吸囊， 气管内插管, 呼吸机等  人工循环辅助设备 : 自动胸部按压机， IABP ，体外循环，左心辅助人工心脏等  胸内心脏按压 指征：肋骨骨折，心包填 塞，胸部畸形，开胸术中，气胸，胸外 按压无效，重度低温的心脏停搏等  心电监护

药物疗法  给药途径：选择顺序为：静脉、骨骼内、 气管内、  静脉：有条件者应留置中心静脉导管如 颈内、锁骨下静脉，但若选用股静脉则 应用长导管放至膈肌以上。外周静脉则 以肘前静脉为最佳，不要用四肢末梢的 静脉。静推给药并且用大量的液体冲， 静滴给药疗效欠佳。

药物疗法  气管内：应用一根长导管插至气管分叉 处，把药物稀释至 5-10 ml 给入，并加压 通气 4-5 次，目前可给的药物有肾上腺素， 阿托品，利多卡因等。因肺表面积大， 药物吸收快，作用时间长。因此，在静 脉通道未建立或难以建立时可考虑选用 该途径  心内：目前已被屏弃

药物疗法  肾上腺素：是 CPR 中最重要的药物， 1mg/ 次，每 3-5 分钟重复。不提倡大剂量 肾上腺素的用法  血管加压素  胺碘酮

药物疗法  利多卡因：主要用于治疗室性心律失常， 1-1.5mg/kg 静推，以后可 mg/kg 重复，不超过 3 次，总负荷量不超过 3mg/kg ，必要时静滴维持 1-4mg/min ， 持续静滴时间不宜超过 2 天，特别是老年 人。  钙剂：不作为 CPR 常规用药，只用于高 血钾、低血钙和钙拮抗剂中毒

药物疗法  碳酸氢钠：目前不主张在 CPR 中常规使 用，只有在下列情况下应用碳酸氢钠可 能有效：原有代谢性酸中毒、高血钾、 三环类或苯巴比妥类药物过量；长时间 心脏停搏以及其他需要硷化尿液等情况。 1mmol/kg 为起始剂量，最好根据血气分 析结果来调整用量。

电除颤  电除颤：心脏骤停时约 40% 心律失常是 室颤；治疗室颤最有效的办法是电除颤； 成功除颤的机会转瞬即逝；室颤在数分 钟内就可能转为心搏停止。  早期电除颤是决定复苏是否成功的关键 因素之一，每延迟 1 分钟成功率下降 7%- 10% 。

电除颤  适应症为室颤、有血流动力学改变及药 物治疗无效的室速。  除颤能量双向波 J ，单向波为 360J 。  提倡使用自动体外除颤（ AED ）。

起搏  起搏：适应于兴奋形成和传导有障碍但 心肌功能尚好者。可选用经静脉安装心 内膜电极的方法，体外起搏，经胸壁穿 刺或开胸直接安置心肌电极进行起搏， 此外还有气管内起搏，食管内起搏等方 法

复苏后支持  维持呼吸、循环的稳定，加强神经系统的支持  寻找并治疗引起心跳骤停的原因，预防复发  密切监测体温，并及时采取措施控制体温  维持内环境及其他脏器功能的稳定  加强感染的防治  努力改善长期预后

脑复苏  复苏后病人持续昏迷，脑缺氧损害的指 征（体温上升，肌张力增强或抽动，心 跳停止时间超过 3-4 分钟）时，应及时进 行脑复苏。脑复苏的原则是：降低颅内 压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑 功能的恢复等即按脑衰处理。但应注意 以下几点

 维持适当高的血压  使血液稀释，保持血球压积在 30-35%  控制通气尽量使 PaO 2 ≥100mmHg  用巴比妥等药物控制惊厥和躁动

复苏后处理  复苏后病人清醒，自主呼吸，应持续心 电监护，输液，给氧，维持循环功能的 稳定；保持呼吸道通畅。同时积极查因， 对因治疗  复苏后病人出现脏器功能损伤特别是 MODS （ MOF ）应及时作相应处理

MODS 的监测和处理  循环功能的监测  呼吸功能的监测  肾脏功能监测  胃肠道功能监测  氧供氧耗监测  其他

治疗  病因治疗  早期脏器功能支持和保护 早期 通气支持 早期循 环支持 胃肠功能的支持和保护 肾脏功能的支持和保护 维持内环境的稳定

治疗  代谢支持治疗  感染的防治