第十二章 常见临床危象 危象不是独立的疾病,它是指某一 疾病在病程进展过程中所表现的一 组症候群。多数危象发生都是基础 疾病在原有内环境变化急剧加重, 诱发因素存在而导致的。

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第十二章 常见临床危象 危象不是独立的疾病,它是指某一 疾病在病程进展过程中所表现的一 组症候群。多数危象发生都是基础 疾病在原有内环境变化急剧加重, 诱发因素存在而导致的。

第一节 超高热 第一节 超高热 体温超过 41 ℃称为超高热,多有体温 调节中枢功能障碍 酶 一、病 因 ( — )感染性发热 (二)非感染性发热

( 1 )变态反应 ( 2 )体温调节中枢功能异常 ①物理性因紊 ②化学性因素 ③机械性因素 ( 3 )内分泌与代谢疾病

二、病情评估 (-)病史收集 1 、流行病学资料 2 、发热的特点:热型 (二)体格检查 (三)实验室检查

三、急救护理 E ( — )严密观察病情 1 、注意病人生命体征的变化,观察 降温的效果 2 、注意病人伴随症状的变化 3 、记录出人量,特别是大汗的病人, 要注意补足液体

(二)降温 迅速有效地将体温降至 38.5 ℃以下是 治疗超高热危象的关键 1 、物理降温 首选 ( 1 )方法 ①冰水擦浴 ②温水擦浴 ③酒精擦浴 ④冰敷

( 2 )注意事项 ①擦浴方法 ②不宜在短时间内将体温降得过低 ③伴皮肤感染或有出血倾向者,不 宜皮肤擦浴 ④效果不佳者可辅以药物

2 、药物降温 只是对症处理 3 、冬眠降温 (三)积极寻找病因 1 、细菌感染己明确者,使用抗生素 2 、对高度怀疑的疾病,可作诊断性 治疗 3 、对原因不明的发热,应进一步观 察检查

(四)加强基础护理 (五)对症护理 1 、物理降温的病人,及时更换冰袋, 经常擦浴降温 2 、皮肤护理 3 、口腔护理 4 、加强呼吸道管理 5 、烦躁、惊厥的病人应注意安全

第二节 高血压危象 高血压危象是发生在高血压病或症 状性高血压过程中的一种特殊临床 危象,是指在高血压病程中,由于 某些诱因,外周小动脉发生暂时性 强烈收缩,血压急剧升高,舒张压 可达 l20mmHg 或更高,收缩压亦相 应上升至 260mmHg 或更高,伴有重 要器官的功能障碍或不可逆的损害。

一、病因与诱因 (-)病因 1 、缓进型或急进型高血压 2 、肾性高血压 3 、内分泌性高血压 4 、妊娠高血压综合征 5 、急性主动脉夹层血肿和脑出血 6 、头颅外伤

(二)诱因 1 、寒冷刺激、精神创伤等 2 、应用拟交感神经药物 3 、突然停服降压药 4 、经期和绝经期的内分泌功能紊乱

(三)发病机制 高血压患者在诱发因素的作用下,血液 循环中缩血管活性物质突然急骤的升高, 引起心脑肾等靶器官小动脉纤维素样坏 死,尤其引起肾脏出、入球小动脉收缩 或扩张。 此外,交感神经兴奋性亢进和血管活性 物质过量分泌,不仅引起肾小动脉收缩, 而且也会引起全身周围小动脉痉挛,导 致外周血管阻力骤然增高。

二、病情评估 (-)病史收集 1 、有高血压史 2 、存在诱发危象的因素 (二)症状与体征 1 、突然性血压急剧升高 2 、临床上有急性靶器官损伤的表现 3 、病变具有可逆性

三、急救护理 (-)迅速降压 (二)严密观察病情 1 、生命体征 2 、硝普钠注意事项:现配现用,注 意避光;不与其他药物合用;采用 输液泵输注;出现血管过度扩展征 象,立即停药;不可长时间使用 (不超过 1 周)

(三)加强护理 1 、绝对卧床休息 2 、吸氧 3 、安全 4 、做好心理护理和生活护理。 (四)对症护理 (五)病因治疗

第三节 高血糖危象 高血糖危象指的是糖尿病昏迷。糖 尿病的基本病理生理为绝对或相对 性胰岛素分泌不足引起的糖代谢紊 乱,严重时常导致酸碱平衡失常。 特征性的病理改变包括高血糖、高 酮血症及代谢性酸中毒,发展到严 重时为酮症酸中毒昏迷和高渗性非 酮症性昏迷。

一、糖尿病酮症酸中毒 DKA 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病人在应 激状态下,由于体内胰岛素缺乏, 胰岛素拮抗激素增加,引起糖和脂 肪代谢紊乱,以高血糖、高酮血症 和代谢性酸中毒为主要改变的临床 综合征。

(-)诱因与发病机制 1 、诱因 任何可以引起或加重胰岛素绝对或 相对不足的因素均可成为诱因 ( 1 )感染:是最常见的诱因 ( 2 )胰岛素治疗中断或不适当减量 ( 3 )应激状态 ( 4 )饮食失调或胃肠疾患

2 、发病机制 糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节 是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激 素增加,导致糖代谢障碍 (二)病情评估 ( 1 )症状 ( 2 )体征

( 3 )实验室检查 ①血:血糖明显升高 ②尿:尿糖、尿酮体阳性 (三)急救护理 1 、严密观察病情 ( 1 )严密观察生命体征 ( 2 )及时送检标本

( 3 )记录 24 小时出入量 2 、补液:是抢救 DKA 首要的、及其 关键的措施 ( 1 )血压正常或偏低,血钠小于 150 , 用生理盐水。 ( 2 )血压正常,血钠高于 150 ,用低渗 ( 3 )血糖小于 13.9 ,用 5% 葡萄糖 ( 4 )补液原则:先快后慢。

3 、胰岛素应用:多采用小剂量胰岛素治疗, 给药途径以静滴和静推为首选 4 、纠正电解质和酸碱失衡 5 、处理诱因和并发症

二、糖尿病高渗性非酮症昏迷 糖尿病高渗性非酮症昏迷是糖尿病 急性代谢紊乱的另一临床类型,特 点是血糖高,没有明显酮症酸中毒, 因高血糖引起血浆高渗性脱水和进 行性意识障碍的临床综合征。

(-)诱因与发病机制 1 、诱因 ( 1 )引起血糖增高的因素 ①各种感染合并症和应激因素 ②各种能引起血糖增高的药物 ③糖摄入过多

( 2 )引起失水、脱水的因素 ①使用利尿药 ②水入量不足 ③透析治疗的病人 ④大面积烧伤的病人 ( 3 )肾功能不全 2 、发病机制 病人原有不同程度的糖代谢障碍

(二)病情评估 1 、临床表现 ( 1 )症状与体征:常先有多尿、多 饮 ( 2 )实验室检查:特征性改变为高 血糖和高血浆渗透压

(三)急救护理 1 、严密观察病情 2 、补液 3 、纠正电解质紊乱:主要是补充钾 4 、胰岛素 :一般用普通胰岛素 5 、积极治疗诱因及伴随症

第四节 低血糖危象 当某些病理和生理原因使血糖降低, 引起交感神经兴奋和中枢神经异常 的症状及体征时,称为低血糖危象。 一、病因与发病机制 (-)病因

1 、空腹低血糖 ( 1 )内分泌性 ( 2 )肝源性 ( 3 )营养障碍 2 、餐后低血糖 ( 1 )胃切除术后饮食性反应性低血 糖 ( 2 )功能性餐后低血糖 ( 3 )晚期或迟发性餐后低血糖

3 、药物引起的低血糖 ( 1 )胰岛素 ( 2 )口服降糖药 ( 3 )其他药物

(二)发病机制 当血糖降到 ≤2.8mmol / L 时,一方面 引起交感神经兴奋,大量儿茶酚胺 释放,另一方面由于能量供应不足 使大脑皮质功能抑制,皮质下功能 异常,即脑缺糖和交感神经兴奋两 组症状。

二、病情评估 (-)临床表现 血糖过低对机体的影响以神经系统 为主 一类是交感神经兴奋的表现 另一类是中枢神经功能障碍的表现

(二)诊断要点 1 、有低血糖危象发作的临床表现 2 、即刻测血糖< 2.8mmol / L 3 、立即给予葡萄糖后可以消除症状

三、急救护理 (-)严密观察病情 1 、密切观察生命体征及神志变化 2 、观察尿、便情况,记录出入量 3 、观察治疗前后的病情变化,评估 治疗效果

(二)急救措施 1 、血糖测定 2 、升高血糖 (三)一般护理 1 、昏迷病人按昏迷常规护理 2 、抽搐者除补糖外,可应用镇静剂 (四)病因治疗

第五节 甲状腺功能亢进危象 第五节 甲状腺功能亢进危象 甲状腺功能亢进危象是甲状腺功能 亢进症患者在诱因刺激下,病情突 然恶化而发生的最严重的并发症。 主要表现为高热、大汗、心动过速、 呕吐、腹泻、烦躁不安、谵妄、甚 至昏迷。必须及时抢救,否则往往 死于高热、心衰、肺水肿及水、电 解质紊乱。

一、病因与发病机制 (-)诱发因素 1 、内科性诱因 ( 1 )严重感染:最常见的危象诱因 ( 2 )应激 ( 3 )精神刺激 ( 4 )突然停用抗甲状腺药物 ( 5 )其他

2 、外科性诱因 (二)发病机制 血中甲状腺素含量的急骤增多,是 本危象发病的基本条件和中心环节

二、病情评估 (-)临床表现 1 、原有的甲状腺功能亢进症状进一 步加重 2 、全身症状:高热 3 、神经系统症状 4 、心血管系统症状:窦性心动过速 为较早出现的症状

5 、消化系统症状 6 、水与电解质紊乱 7 、其他表现 (二)实验室检查 甲状腺功能检查,包括血清甲状腺 素( T4 )、血清蛋白结合碘( PBI )、 三碘甲状腺原氨酸( T3 )

三、急救护理 (-)严密观察病情 (二)急救措施 1 、降低血循环中甲状腺激素浓度 ( 1 )抗甲状腺药物 ( 2 )腹膜或血液透析 2 、降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺 的反应

3 、糖皮质激素的应用 4 、低温及人工冬眠 5 、其他对症处理 (三)加强基础护理 1 、绝对卧床休息,保持安静环境。 2 、做好生活护理

3 、精神护理 (四)对症护理 1 、对于狂躁型病人,可给予镇静剂 2 、做好各种抢救准备,预防吸入性 肺炎等并发症