1 用藥與跌倒預防 臺大醫院藥劑部 林綺珊藥師 2009/11

2 跌倒事件數概況 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年總計 所有事件數 1,7608,90414,94525,28321,16572,507 跌倒事件數 5462,3924,5106,6385,91720,003 與用藥有關之跌 倒件數 ,1711,0203,425 用藥有關佔跌倒 百分比 15.8%14.8%17.6% 17.2%17.1% 資料範圍：通報日期 2005 年 1 月 1 日～ 2009 年 8 月 31 日

3 大綱  前言 - 跌倒  預防跌倒三步驟  增加跌倒風險的藥物品項  預防與藥物相關之跌倒

4 預防跌倒三步驟 檢視 - 確認病患是否為跌倒高危險群 評定 - 辨識導致跌倒的風險因子 介入措施 - 發展適合個人的跌倒的防範措施

5 檢視 - 確認病患是否為跌倒高危險群  評估時機 剛入院時 轉病房時 病患的身體狀況改變時 跌倒發生後 固定時間點，如每月或每週

6 高危險群病人  產婦  四個月 ~ 十二歲、大於六十五歲  過去一年有跌倒經驗  病人特殊性格：逞強、不願意麻煩他人、不遵 從疾病角色限制  意識混亂  主訴頭暈、眩、虛弱感；姿勢性低血壓；貧血  視覺障礙、聽覺障礙

7 高危險群病人  活動需他人、需輔助器協助、步態不穩  如廁需協助、頻尿、腹瀉  照顧者能力不足、無跌倒危機意識  藥物：手術麻醉劑 、抗組織胺劑 、降壓劑 、 散瞳劑 、輕瀉劑 、抗癲癇 / 抗痙攣劑 、鎮靜安 眠劑 、止痛麻醉劑 、利尿劑 、肌肉鬆弛劑 、 藥癮或酒癮戒斷期 、降血糖劑 、其他

8 跌倒事件，病人年齡分布 資料範圍：通報日期 2005 年 1 月 1 日～ 2009 年 8 月 31 日

9 引起老人跌倒的危險因素  關節炎  憂鬱的症狀  姿態性低血壓  認知、視力、平衡、 步履、或肌肉強度 的退化  65 歲以上的老人，有 75% 曾有跌倒的記錄  住院病人中，老年人跌倒 風險是年輕人的十倍 ~ Harvard Medical Practice Study  服用 >4 種以上藥物的老人 為跌倒高危險群，提醒處 方醫師重新審核處方

10 評定 - 辨識導致跌倒的危險因子  與病患自身相關 ( 內在因素 ) 與病患疾病相關 與病患健康相關 與病患心理相關 其他：無人陪伴、特殊性格  與環境設備相關 ( 外在因素 )  與藥物相關

11 跌倒事件  病人因步態不穩、走路易往前傾、視力模糊 及記憶力減退、在家中跌倒，造成尾骶瘀傷 入院詳檢。  入院時予評估其跌倒危險因子總分為 5 分， 予防跌衛教指導  病人可接受使用床欄但拒使用拐杖。平時在 睡前有習慣服用 Ativan 1 ＃。  案夫至護理站表示病人在病室走道跌倒，表 示想上廁所又不想叫醒案夫也不願推活動點 滴架，在雙手拿點滴時因不平衡而往前傾跌 坐於地。

12 藥物會增加跌倒風險  Confusion 混亂  Depression 憂鬱  Sedation 鎮靜  Arrhythmia 心律不整  Hypovolemia  Orthostatic hypotension 姿勢性低血壓  Delayed reaction time 延緩反應時間  Diminished cognitive function 認知功能減損  Change in gait and balance 步伐不穩  任何會產生下列作用的藥物，都會 增加病人跌倒的機率

13 用藥有關之跌倒事件，用藥種類明細

14  Psychotropic drugs: increase risk of fall 47% (adjusted OR 1.47) Antipsychotics. BZD, non-BZD sedative- hypnotics, antidepressants. Short-acting vs long-acting BZD: OR 1.32, 1.45.No preferential. Atypical vs typical antipsychotic: no difference ~J Gerontol A Biol Sci Med May

15 鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics)  Benzodiazepines: Alprazolam, bromazepam, brotizolam, diazepam, estazolam, flunitrazepam, lorazepam, oxazolam, clobazam, clonazepam  Zolpidem, zopiclone  易造成跌倒的副作用 嗜睡 暈眩 精神混亂 認知受損 運動失調 延緩反應時間

16 鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics)  藥物性質比較 長效  戒斷 (withdrawal) 現象不明顯  給藥中間 (interdose) 較少反彈性焦慮或失眠  較易造成隔天嗜睡感與運動障礙 短效  較不會造成隔天嗜睡感，但是卻需頻繁服用  戒斷或反彈 (rebound) 症狀 ( 如：反彈性失眠、 反彈性焦慮 ) 也比較常發生

17 鎮靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics)  增加跌倒風險 長效 > 短效 高劑量 > 低劑量  PRN 使用會增加跌倒風險  易產生跌倒時機 最近開始使用 (15~50 天內 ) 轉換藥物 改變劑量 夜晚如廁 早晨下床

18 跌倒事件  患者長期睡前服用 Stinolx 1 ＃，晚上 10 點半服用後協助上床休息；患者於晚 上 11 點下床看電視，不慎跌倒。  病人晚間九點吃 stilnox 1 ＃ hs ，約十分 鐘後接到兒子打電話約在樓下拿錢， 故急急忙忙且處在頭昏的狀態下自行 下床因左腳膝下截肢右腳無力支撐而 由床上跌落在地板。

19 跌倒事件  病人於 22:00 吃了 Ativan 0.5mg 一顆， 於 00:00 表示仍無法入睡，再給予 Atuvan 1mg 1 顆，清晨 5 點，想上廁所 時不慎因雙腳無力而坐在地上往後倒 撞到頭。  病人長期服用 stilnox ，睡前服用 stilnox 睡著後，無意識起床亂走而跌倒撞到 頭。

20 抗精神病藥物 Antipsychotics  Typical: chlorpromazine, flupentixol decanoate, fluphenazine decanoate, haloperidol, prochlorperazine, sulpiride, trifluoperazine  Atypical: Amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone, zotepine  易造成跌倒的副作用 錐體外症候群 運動不能 姿勢性低血壓 鎮靜 延緩反應時間 抗膽鹼作用

21 抗憂鬱藥物 (Antidepressants)  SSRI: escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline  SNRI: Duloxetine, venlafaxine  TCA Doxepin, imipramine, melitracen  trazodone, moclobemide, mirtazapine, bupropion  易造成跌倒的副作用 錐體外症候群 運動不能 姿勢性低血壓 鎮靜 抗膽鹼作用

22 鴉片類止痛劑 (Narcotics)  易造成跌倒的副作用 降低警覺心 影響認知功能 鎮靜作用 肌肉鬆弛 暈眩  易產生跌倒時機 第一次使用 劑量改變

23 麻醉藥品 (Anesthetics )  易造成跌倒的副作用 鎮靜作用 肌肉鬆弛 血壓降低 可逆性的意識喪失  藥物性質 半衰期短，作用 時間約數小時  易產生跌倒時機 手術後 1 到 3 天

24 抗癲癇藥 (Antiepileptics)  Diazepam, phenobarbital, carbamazepine, clobazam, clonazepam, gabapentin, lamotrigine, levetriacetam, oxcarbazepine, phenytoin, topiramate, valproate Na, vigabatrin  易造成跌倒的副作用 鎮靜作用 嗜睡 暈眩 可能影響病患的肌肉張力及平衡感 - 運動失調 癲癇也會增加跌倒風險

25 利尿劑 (Diuretics) 和緩瀉劑 (Laxotives)  易造成跌倒的副作用 增加病患如廁的頻率  易產生跌倒時機 由病床至如廁的整個過程

26 跌倒事件  病患隔天做大腸鏡攝影故晚上已服用 2 包 Fleet ，因 睡不著於 23:30 打一支 Anxicam 2mg iv ，隔天早上按 紅燈表示拉肚子拉到褲子上了，主護去推便盆椅過 來時，病人等不及想到廁所，所以家屬扶著家屬一 起到廁所時，兩個人一起滑倒在地上  CHF 病患，使用 Dobutamin drip 及 lasix IV Q12H ， 經評估個案無法下床活動故主動提供尿壺使用，但 個案個性急躁拒絕使用尿壺。約 2255 執意下床如廁 對於家人及旁人的規勸不聽，堅持要下床如廁。值 班醫生表示說若有需要給予約束及予 Lowen 1 tab stat use ，但未約束及吃藥前個案坐於床欄中間ㄧ手 拿手杖，ㄧ手扶床欄，疑似尿急病人已解尿在地板 上，地板溼滑，個案往前走時滑倒。

27 降壓劑 (Antihypertensives)  Nitrates  Alpha blockers, beta blockers, diuretics, peripheral vasodilators  ACEIs, calcium channel blockers, thiazide diuretics, loop diuretics 未發現顯著相關性  易造成跌倒的副作用 ※ 低血壓、姿勢性低血壓※ 肌肉無力 ※ 暈眩※ 減少腦部血流灌注  易產生跌倒時機 ( 血壓高低變化大時 ) ※ 最近開始使用 ※ 併用多種降血壓劑 ※ 改變藥物、劑量 ※ 其他因素造成血壓不穩定

28 降血糖劑 (Hypoglycemics)  易造成跌倒的副作用 低血糖症狀 暈眩  易產生跌倒時機 最近開始使用 改變藥物、劑量

29 抗組織胺劑 (Antihistamines)  易造成跌倒的副作用 可能影響活動速度、注意力、警覺性、活 動力等 嗜睡 認知障礙 : 老年人 ※若在傍晚服藥，副作可能會持續到隔天

30 抗膽鹼藥物 (Anticholinergics)  易造成跌倒的副作用 低血壓、姿勢性低血壓 視覺模糊 ( 散瞳 ) 鎮靜 嗜睡 神智不清 精神混亂、幻覺

31 青光眼藥水 (Eye drops for glaucoma)  Beta blockers: timolol, betaxolol, carteolol

32 藥物易造成跌倒的機轉 緩瀉劑 (Laxotives) 增加病患如廁的頻率 利尿劑 (Diuretics) 增加病患如廁的頻率、 低血壓、電解質不 平衡 抗膽鹼藥物 (Anticholinergics) 低血壓、姿勢性低血壓、散瞳、鎮靜、嗜 睡、神智不清、精神混亂、幻覺 降壓劑 (Antihypertensives) 低血壓、姿勢性低血壓、減少腦部血流灌 注、肌肉無力、暈眩 降血糖劑 (Hypoglycemics) 低血糖症狀、暈眩 抗組織胺劑 (Antihistamines) 因可能影響情緒、速度、注意力、警覺、 working memory 、活動力等 嗜睡、認知障礙

33 藥物易造成跌倒的機轉 鴉片類止痛劑 (Narcotics) 降低警覺心、影響認知功能、鎮靜作用、 肌肉鬆弛、暈眩 麻醉藥品 (Anesthetics ) 鎮靜作用、肌肉鬆弛、血壓降低、可逆性 的意識喪失 鎮靜安眠藥 (Sedatives)- Benzodiazepines (BZDs) 嗜睡、暈眩、精神混亂、認知受損、運動 失調、延緩反應時間 抗精神病藥物 Antipsychotics 錐體外症候群、運動不能、姿勢性低血壓、 鎮靜、延緩反應時間、抗膽鹼作用 抗憂鬱劑 (Antidepressants) 錐體外症候群、運動不能、姿勢性低血壓、 鎮靜、延緩反應時間、抗膽鹼作用 抗癲癇藥 (Anticonvulsants) 鎮靜作用、嗜睡、暈眩、運動失調

34 其他藥物  NSAIDs  Antiarrhythmics  Antiparkisonians  OTC products for sleep, pain, colds, and allergy

35 預防藥物相關之跌倒  研究證實有數百種的藥物可能造成跌倒  多重藥物的使用也會導致跌倒的發生 增加副作用 增加交互作用  接受剛開始使用新藥物時有較高的跌倒發生 率  藥物使用 ( 劑量 ) 的改變比藥物使用本身更可 能增加跌倒的發生率

36 預防藥物相關之跌倒的做法 (I)  評估病人是否為高危險族群  定期審核處方 病人所有用藥，包括成藥、中草藥、健康食品， 應仔細審查，考慮停用不必要的用藥或減量。 減少易導致跌倒藥品的併用 可能引起跌倒的藥品加以註記提醒 第一次使用易導致跌倒藥品、藥物品項或劑量 調整時須特別注意  減少不必要之藥品使用 將所有用藥種類降到 4 個以下可以降低跌倒的風 險。

37 預防藥物相關之跌倒的做法 (II)  密切注意藥品副作用及交互作用之發生 治療精神系統疾病的藥品，由於與跌倒有很強 的相關性，需要特別注意。 要病人注意暈眩、頭昏眼花的狀況。  衛教 使病人本身與照護者產生跌倒意識 告知正服用可能增加跌倒風險的藥物，及注意 事項 教病人如何安全跌倒

38 感謝聆聽