第六章 妊娠合并症妇女的护理 第一节 心脏病

妊娠合并心脏病 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者 的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产 妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死 亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。

血容量较孕前 增加 40% ～ 50% 血容量 32~34 周达高峰 【妊娠对心脏病的影响】 妊娠期 心率增加 10 次 / 分 心脏左移， 出现杂音 第一节 心脏病

二 、分娩期 第一产程 ①周围阻力血压 子宫收缩 中心静脉脉压 ②每次宫缩回心血量增多， 心排出量增多 24%↑( ml→ 体循环）

第二产程 ①子宫收缩 周围阻力及血压 腹壁肌及 骨髂肌收缩 内脏血液 心脏 肺循环阻力增高右向左分流 腹压升高 ②屏气

② 胎盘循环停止子宫血窦的血 500ml 回心血液减少 回心血液增加 第三产程 心衰 ① 腹压骤减 内脏瘀血

三、产褥期： 产后 3 日是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩 → 部分血液入体循环，孕期组织间潴留液 也开始回到体循环 → 血容量 ↑ 。故仍应警惕心衰的发生 。 妊娠 32 － 34 周、分娩期及产褥期的最初 3 日内， 心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期。

妊娠合并心脏病对母儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功 能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、 胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围 生儿死亡率是正常妊娠的 2-3 倍。心脏病孕妇主要 死亡原因是心力衰竭和严重感染。 一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病， 其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加 5 倍

心脏病患者心功分级 据患者主观分级 I 级：一般体力活动不受限 II 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、 轻度气短，休息时无症状。 III 级：一般体力活动显著受限，休息时无不 适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸 困难，或既往有心衰史。 IV 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有 心悸、呼吸困难等心衰表现。

心脏病患者心功分级 据患者客观分级 A 级：无心血管病的客观依据 B 级：客观检查属于轻度心血管病 C 级：属于中度心血管病患者 D 级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的 两种分级并列，如 II 级 C 等

早期心衰的诊断 一、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 二、休息时心率每分钟超过 110 次，呼吸频 率每分钟超过 20 次。 三、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气。 四 、肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽 后不消失。

处理原则 一、非妊娠期 心脏病患者耐受能力的判断 1 、加强孕前指导 心功能Ⅰ ~ Ⅱ级 允许怀孕 心功能Ⅲ级以上 有心衰史，且伴有其他内外科疾病 近期活动风湿热 先天性心脏病紫绀型 不允许妊娠， 采取避孕措 施

处理原则 二、妊娠期 1 、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠 12 周前行人工流产。妊娠超过 12 周时，终止妊娠 其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监 护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例， 应在严密监护下行剖宫取胎术。 2 、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。 ＜ 20 周， 1 次 /2 周；＞ 周， 1 次 / 周；有早期 心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在 36~38 周住院。

I 级风险以及 II 级风险的女性： 第一个警示迹象是持续的肺泡音，常伴有 夜间咳嗽。 活动能力的突然下降、费力性呼吸困难逐 渐加重、咳嗽时有憋闷感。 临床体征包括咯血、逐渐加重的水肿以及 心动过速。 感染被认为是诱发心衰的重要因素。

3 、防治心衰： （ 1 ）避免过劳及情绪激动。每日至少 10h 睡眠。 （ 2 ）高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期 体重不宜超过 10kg ， 16 周后盐入量＜ 4~5g/ 日。 （ 3 ）防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、 心律失常等。

三、分娩期： 妊娠晚期应选择适当的分娩方式 1 、阴式分娩：心功能 I-II 级，胎儿不大，胎位正常，条件良 好者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位？， 高 浓度吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气？，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助 产以缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋？ 1kg, 持续 24h ，避免产后出 血，使用缩宫素。

2 、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心 功能 III~IV 级者均应选择剖宫产。术中、术 后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵 管结扎。

四、产褥期 1). 产后 1-3 日，避免劳累防心衰 2). 防治感染后一周左右无感染停药 3). 镇静 4). 心功能Ⅲ级或以上者退乳 5). 不宜妊娠者产后 1 周绝育术或剖宫产术中输卵管 结扎 6). 留院观察 2 周 产后出血、贫血、感染和血栓都是比心脏病更为 严重的并发症。

急性心力衰竭紧急救治 体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，必要 时可加止血带于四肢 吸氧：高流量加压吸氧，氧气通过 50% 酒 精湿化瓶，使泡沫破碎，有利于通气 药物治疗：吗啡镇静，快速利尿，舌下含 硝酸甘油或强心药等

护理评估 一、 妊娠期： 病史： 身体评估： 症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、 胸痛、早期心力衰竭、头昏、眼花、恶心、 呕吐等。 体征：发绀、杵状指、颈静脉怒张、收缩期 杂音等。 心理社会评估：

护理评估 二、分娩期 生命体征测量：第一产程 15 分钟一次、第二产程 10 分 钟一次；有异常立即通知 医生。 三、产褥期 常规评估及心功能评估

护理诊断 活动无耐力 自理能力缺陷 焦虑 现存或潜在并发症：感染、充血性心力衰 竭

护理措施 一、非孕期 二、妊娠期： 1 、定期产前检查： 20 周前 2 周查一次， 20 周后每周 1 次具体按病情而定。 2 、适当休息与活动 3 、合理营养 4 、预防感染 5 、正确使用药物 6 、促进家庭适应

护理措施 三、分娩期： 第一产程：观察 第二产程：避免屏气，选择合适助产 第三产程：注射缩宫素，禁用麦角新碱？ 四、产褥期 绝对卧床休息，避免排便用力，选择合适 避孕等

孕早期心脏病病人，决定能否继续妊娠的 重要依据是（ ） A. 心脏病种类 B. 心脏病病变程度 C. 心功能情况 D. 症状严重程度 E. 医疗条件

妊娠合并心脏病的处理哪项是错误的（ ） Ａ宫口开全后，鼓励产妇屏气，尽快结束分娩 Ｂ．胎儿娩出后腹部放砂袋 Ｃ．产后前几天绝对卧床休息 Ｄ．产后心功能Ⅲ、Ⅳ级不宜哺乳 Ｅ．产后为防产后出血禁用麦角新碱

李某，宫内孕 39 周，于 8 月 1 日天晚上感觉腹部一阵阵 发紧，每半个小时一次，每次持续 3-5 秒钟， 8 月 2 日 早上 6 点孕妇感觉腹部疼痛，每 5-6 分钟一次，每次持 续 45 秒钟左右。 8 月 2 日晚上 5 点 30 分产妇大叫胎儿快 要出来了。经检查发现在阴道外口可见到胎头，但宫 缩消失后胎头也不见了。于 7 点产下一女婴。 1. 分别说出 8 月 1 日晚、 8 月 2 日早上 6 点及 8 月 2 日晚 5 点 30 分属于什么情况。 2.8 月 2 日早上 6 点这个阶段的临床表现有哪些？ 3. 写出分娩期三个产程的划分。 4. 写出第三产程胎盘剥离的征象。

作业 1 、分别说出分娩、早产、足月产及过期产的定义。 2 、何谓分娩机制？临产的诊断是什么？ 3 、何谓总产程？三个产程是怎样划分的？ 4 、简述胎盘剥离的征象。 5 、简述产褥期恶露的定义及类型。 6 、分别说出流产、早期流产、晚期流产的定义，及 流产的临床类型。 7 、何谓异位妊娠？其病理结局有哪些？ 8 、简述子痫前期的治疗原则。 9 、简述硫酸镁治疗的注意事项及中毒症状。

第二节 糖尿病 【妊娠对糖尿病的影响】 妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖 尿病的孕妇发生 GDM ，使原有糖尿病病情 加重。 分娩期孕妇会发生低血糖、酮症酸中毒

糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 流产率 ↑15%-30% ，多发生于早孕期 妊娠期并发症发生率：妊高症，巨大儿， 产伤，产后出血 感染发生率 ↑ ：产褥感染，外阴阴道假丝酵 母菌、肾盂肾炎、乳腺炎

对胎儿的影响 巨大儿发生率 25%-42% 胎儿生长受限，胎盘血管异常影响胎儿发 育 早产率： 10%-25% 胎儿畸形发生率：比正常妊娠高 7-10 倍， 心血管畸形、神经系统畸形

对新生儿的影响 RDS ：新生儿呼吸窘迫综合症 新生儿低血糖，要及时补充糖

妊娠合并糖尿病 糖尿病高危因素：糖尿病家族史，年龄＞ 30 岁，肥胖，巨大儿分娩史、无原因反复 流产史、死胎、胎儿畸形等 临床表现：三多症状，外阴阴道假丝酵母 菌反复感染，并发羊水过多或巨大儿

实验室检查 尿糖测定 空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖 ≥5.8mmol/L 糖筛查试验：于妊娠 周进行 GDM ， 50g 葡萄糖粉溶于 200ml 水中， 5 分钟内服完， 1 小时后血糖值 ≥7.8mmol/L OGTT: 葡萄糖耐量试验

护理措施 非孕期：全面检查，严格控制血糖 妊娠期：健康护理，加强母婴护理，每周 1 次至 10 周，孕中期每两周一次， 20 周后胰 岛素量增加， 32 周后每周检查 1 次， B 超 饮食控制，运动疗法，合理用药 分娩期：左侧卧位， 12 小时内完成分娩， 30 分钟后滴服 25% 葡萄糖液

产褥期：分娩后 24 小时内将胰岛素减至原 用量的 1/2, 48 小时减至原用量的 1/3, 根据产 后空腹血糖值调整用量，产后需重新评估 胰岛素的需要量 预防产褥感染，鼓励母乳喂养 使用安全套避孕，不用药物或宫内避孕器 具

急性病毒性肝炎 病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病 ， HAV ， HBV ， HCV ， HDV ， HEV 妊娠对病毒性肝炎的影响：加重肝脏负担 ，使原有病毒的肝脏损伤加重 病毒性肝炎对母儿的影响：加重呕吐, 流产 率增高, 妊高症, 早产, 死胎, 产后出血, DIC, 胎死率 ↑ 母婴垂直传播 → 病毒携带者 → 肝 硬化 → 肝癌

母婴传播 甲肝 : 粪 - 口传播 乙肝 : 宫内传播, 分娩中传播, 产后传播

临床症状 厌食, 恶心, 呕吐, 疲劳, 发热, 肝区疼痛, 皮 肤、巩膜发黄, 尿暗黄、肝增大

护理诊断 营养不良 潜在并发症 : 产后出血 影响母乳喂养 知识匮乏

护理实施 保肝：高血糖素 + 胰岛素 + 葡萄糖 防治肝昏迷 预防产后出血： DIC 预防感染：选对肝损伤小的广谱抗生素 新生儿免疫： 28 周开始每四周肌肉注射免疫球蛋 白，产后隔离四周，注射疫苗 避免喂奶：退乳勿用伤肝的雌激素，口服生麦芽 汤 心理护理 健康教育：避孕、营养、消毒