6 版第 小儿急性惊厥 Acute Convulsion in Children 重庆医科大学 儿科学院 蔡 方 成

6 版第 主要讲授内容 ● 惊厥的定义 ● 惊厥的病因学及分类 ● 病因学诊断提示 ● 主要急救措施

6 版第 ● 主要急救措施 ● 惊厥的定义 ● 惊厥的病因学及分类 ● 病因学诊断提示

6 版第 通常是指因皮层神经元异常同步性放电 引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群表现为暂时性强直或阵挛性抽动。大多伴有不同程度的意识丧失。 惊厥的定义

6 版第 ● 惊厥发作可作为多种急性疾病的一个症 状出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊 状出现，如热性惊厥、脑膜炎时伴发的惊 厥，随原发病好转而消失，是为 “ 急性惊 厥，随原发病好转而消失，是为 “ 急性惊 厥 ” 发作。 厥 ” 发作。 ● ● 癫痫患者也常有惊厥性发作，如癫痫的强 直 - 阵挛性发作，但具有慢性反复发作基本 特征。是为 “ 惊厥性癫痫样 ” 发作。

6 版第 癫痫发作 －－ －皮层神经元异常放电－ 惊厥性痫性发作 －涉及中央前回的异 常放电－ 非惊厥性痫性发作 非惊厥性痫性发作 －仅涉及其它脑区如 颞叶的异常放电－

6 版第 因此 ，惊厥只是一个症状。

6 版第 ● 急性惊厥（ Acute Convulsion) 伴随急性病的出现而出现，好转而消失； 是儿科临床一种常见症状。 ● 癫痫 (Epilepsy): 是一独立疾病或综合症 包括惊厥性或非惊厥性发作； 慢性、反复发作。

6 版第 急性惊厥在小儿时期的年龄特征 发生率高： 2 岁以下尤多见， 6 岁以下是成人 10~15 倍。 易有严重惊厥或惊厥持续状态； 凡一次惊厥发作 30 分钟，或反复发作中间无意 识好转超过 30 分钟者称惊厥持续状态（ status convulsion,SC ) ； SC 常导致惊厥性脑损伤 新生儿及幼婴（ < 3 月） : 常有微小发作 病因复杂 :

6 版第 感染性 非感染性 颅内颅内颅内颅内 脑膜炎： 化脓性、结核、 病 毒 性、霉菌性 病 毒 性、霉菌性 脑炎： 病毒性、免疫性 脑寄生虫病、脑脓肿颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作 小儿急性惊厥主要病因及分类

6 版第 ● 主要急救措施 ● 惊厥的定义 ● 惊厥的病因学及分类 ● 病因学诊断提示

6 版第 颅外颅外 热性惊厥 （ Febrile seizure ， FS) 感染中毒性脑病 代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠） 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病 化学毒物： 毒鼠药、有机农 药 感染性 感染性 非感染性 非感染性

6 版第 感染性病因： 颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病 ; 惊厥发作特点：在颅内感染 控制前，惊厥以 反复发作伴进行性意识丧失为特征。 颅外感染 : 热性惊厥 、中毒性脑病 ; 热性惊厥 （ Febrile seizure / convulsion, FS/FC) ● 定义：颅外发热性疾病，于发热初 期诱发惊厥发作，发作后不留任何神 经系统症状体征。

6 版第 ● 病因 : （ 1 ）常显遗传，伴低外显率 （ 2 ）多基因遗传 连锁分析提示： 单纯性 FS ： 19p 13 · 3 FS 继发颞叶癫癎： 8q 13·21 GEFS + ： 2q 、 19q ● 发病率与患病率： 多数国家患病率 3% ～ 5% 1988 年我国普查：发病率 4.7‰ 患病率 2.9%

6 版第 诱因： 70% 由上感诱发 其它如中耳炎、下呼吸道炎、腹泻或 出疹性疾病等 类型：单纯性 复杂性 - 惊厥病因及分类 - FC

6 版第 ▲ 单纯性 FS 发作（即典型 FS ） 首次发病在 6 月 ~3 岁间； 抽搐时间短，小于 10 分钟，多数 5 分钟； 全身性发作（强直 - 阵挛）； 24 小时内仅 1~2 次发作； 40% 患儿有复发，但在 5~6 岁前停止。

6 版第 ▲ 复杂性 FS （非典型 FS ） 多数专家认定 FS 转成癫痫的危险因素 抽搐时间 ≥15 分钟 局限性发作 24 小时内 ≥3 次的丛集式发作 频繁的复发， ≥5 次（？尚存有争论）

6 版第 ● FS 与癫痫关系 据 Annegers 资料 单纯性 FS ：癫痫发生率 2.4% （人群癫痫发生率 0.35‰ ，患病率 2.8 ‰ ～ 4.1 ‰ ） 复杂性 FS: （ 24 岁时癫痫发生率） ※ 有以上两项危险因素时： 17% ~22% ※ 同时有以上三项者： 49%

6 版第 据另一报告资料 : ① “ 复杂性 FS” ； ② 一级亲属中癫痫史； ③ FC 首次发作前已存在神经发育缺陷。 具有以上一项、两项和三项危险因素者， 7 岁时 癫痫发生率分别是 1% 、 3% 和 13% 。 感染中毒性脑病

6 版第 感染性 感染性 非感染性 非感染性 颅内颅内颅内颅内 脑膜炎： 化脓性、结核性、 病 毒 性、霉菌性 脑炎： 病毒性、免疫性 脑寄生虫病、脑脓肿颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作 颅外颅外颅外颅外 热性惊厥 （ Febrile seizure ， FS) 感染中毒性脑病代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、 电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠） 低钠、高钠） 特发性低血糖症 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病 遗传代谢性疾病 化学毒物： 毒鼠药、有机农药 小儿急性惊厥主要病因及分类

6 版第 非感染性病因： 颅内疾病 ● 颅脑损伤：围产期、外伤、出血、缺血（休克、 Adams-Stokes 综合征） ● 颅脑发育畸形 : ● 肿瘤：小儿有惊厥者 <15% ，成人约 33% ● 癫痫的惊厥性痫性发作 - 惊厥病因及分类 -

6 版第 颅外疾病 ● 代谢性： 低钙血症（维生素 D 缺乏性手足抽搐症） （ 2.1 ～ 2.55mmol/L ，游离钙 0.75mmol/L ） 低血糖症 （ 4.4 ～ 6.72mmol/L ） - 惊厥病因及分类 - 低镁血症 :<0.8 ～ 1.2mmol/L 低钠或高钠血症 :<136 ～ 146mmol/L 遗传代谢性病 : 如苯丙酮尿症等

6 版第 ● 化学毒物：毒鼠药、有机磷农药等

6 版第 症状性惊厥病因及分类 感染性 感染性 非感染性 非感染性 颅内颅内颅内颅内 脑膜炎： 化脓性、结核性、 病 毒 性、霉菌性 病 毒 性、霉菌性 脑炎： 病毒性、免疫性 脑寄生虫病、脑脓肿颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作

6 版第 颅外颅外 热性惊厥 （ Febrile seizure ， FS) 感染中毒性脑病 代谢性： 电解质紊乱（低钙、低镁、 低钠、高钠） 特发性低血糖症 遗传代谢性疾病 化学毒物： 毒鼠药 有机农 药 感染性 感染性 非感染性 非感染性

6 版第 ● 主要急救措施 ● 惊厥的定义 ● 惊厥的病因学及分类 ● 病因学诊断提示

6 版第 病史： 年龄： ● 新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、 颅内感染、代谢紊乱 ● 1 ~6 月 ： 颅内感染、低钙 ● > ● >6 月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样 惊厥样癫痫发作、颅脑外伤 惊厥病因学的诊断提示 惊厥病因学的诊断提示

6 版第 季节： ● ● 夏秋季节 : 多毒痢、乙脑、低血糖症等 ● 冬春季节 : 多流脑、肺炎、中毒性脑病、 VitD 缺乏性低钙惊厥等

6 版第 是否伴发热： ● 无热者大多非感染性，但 ≤3 月幼婴、 新生儿、以及休克者例外。 ● 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态 可致体温升高。 惊厥严重程度： 顽固、反复、持续状态提示颅内病变。 - 病因学诊断提示 -

6 版第 体检： ● 体温和生命体征 ● 意识状态 ● 脑膜刺激征及锥体束征 ● 其它：原发疾病、瘀点瘀斑、 休克、心律紊乱 - 病因学诊断提示 -

6 版第 实验室检查： 根据可能病因选择 ● ● 三大常规： ● ● 选择性生化检查：血糖、 Ca ++ 、 Mg ++ 、 Na + 、肝肾功能 ● ● 脑脊液检查：疑有颅内病变者 ● ● 其它： EEG 、头 CT/MRI - 病因学诊断提示 -

6 版第 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 脑脊液压 力 (mmH 2 O ）外 观外 观 白细胞数 ( 个 /10 6 ） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L ） 糖 (mmol/L ） 其它改变 正 常 ＜ 180 ＜ 1.76Kpa 清 ＜ 10 － 0.2 ～ ～ 4.5 氯化物 110 ～ 120mmol/L 化脓性脑膜炎 高米汤样 数百～数万, 多核为主 ++ ～ +++ 明显增高明显减少 涂片、培养可发现致病 菌。氯化物可降低。 结核性脑 膜炎 高或较高毛玻璃 数十～数百， 淋巴为主 + ～ +++ 明显增高 （通常 1 克 以上） 减 少 减 少 薄膜涂片、培养可发现 结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、 脑膜炎 正常或较高 清、或 不太清 正常～数百， 淋巴为主 ± ～ ++ 正常或稍增 加 正常 正常 特异性抗体增高，可分 离出病毒 隐球菌性 脑膜炎 高不太清 数十～数百， 淋巴为主 + ～ +++ 增多 （通常 1 克以上） 减 少 墨汁涂片、真菌培养可 发现真菌。氯化物可降 低。 感染中毒 性脑病 正常或稍高清 正 常 — 或+— 或+— 或+— 或+正常或稍高

6 版第 脑脊液检查 （ 正常、化脑、结脑、病脑） ● 外观与压力： ● 常规：细胞总数，白细胞计数，分 类， Pandy’s 蛋白定性、五管 糖半定量 ● 生化：糖、蛋白、氯化物 ● 病原学 : 培养、涂片、特异性抗原、 特异性抗体（ IgG 、 IgM)

6 版第 化脑 CSF 的特征性改变： 早期 : 糖降低、外观脓性 ; 涂片和培养找到致病菌 ; WBC 显著增高可数百数千, 分叶核为主、 蛋白明 显增高。 结脑 CSF 的特征性改变： 糖降低、外观毛玻璃样 ; 薄膜涂片找到致病菌 ; 蛋白明显增高 ; WBC 轻度增高且单核为主。

6 版第 病脑 CSF 的特征性改变： 外观清亮、糖正常 ; WBC 正常或轻度增高，且单核为主 ; 蛋白轻度增高、找不到致病菌 ; 特异性抗体增高。

6 版第 ● 主要急救措施 ● 惊厥的定义 ● 惊厥的病因学及分类 ● 病因学诊断提示

6 版第 控制惊厥发作 0.3 ～ 0.5mg/ （ kg· 次）, 安定： 0.3 ～ 0.5mg/ （ kg· 次）, 静注, 必要时重复 2 ～ 4 次 /24 小时 ; 静注, 必要时重复 2 ～ 4 次 /24 小时 ; 可直肠灌注 可直肠灌注 ● 优点：见效迅速（ 1~3 内见效），对 85%~90% 发作有效 ● 缺点：维持疗效短暂（ 1/2~1 小时）， 特异体质性可抑制呼吸 惊厥的急救 惊厥的急救

6 版第 苯巴比妥钠（鲁米那）： 5~12mg/ （ kg· 次），肌注或静滴，分 2~3 次 / 日。 肌注 20~30 分钟、静注 5~10 分钟见效 安定 + 苯巴比妥钠： 其它：羟安定、氯硝安定、苯妥钠、丙戊酸钠 降低颅压： 20% 甘露醇、甘油等 给氧： 保持呼吸道通畅，防止惊厥性脑损伤

6 版第 热性惊厥的预防 : 单纯性 FC: 减少发热性疾病 复杂性 FC ： 仅发热期给药 : 安定、苯巴比妥 长期服药 : 苯巴比妥、丙戊酸妥泰

6 版第 复习要点 ● 惊厥的定义 ● 惊厥在小儿的临床表现特征 ● 惊厥持续状态及其临床意义 ● 热性惊厥：单纯性、复杂性 ● 颅内感染引起惊厥的主要特征 ● 惊厥的急救