低血糖 嘉義基督教醫院 新陳代謝科 游慧宜醫師

前言  低血糖是使用胰島素注射或口服降血糖藥 常見的副作用.  低血糖常帶給病人極大的焦慮, 以致於無 法考慮到血糖控制不良帶來的併發症  然而, 低血糖不應該成為嚴格血糖控制的 阻礙.

低血糖的定義

低血糖的頻率 不容易正確評估 不容易正確評估 低估的原因 – 低估的原因 – 1. 輕微發作常被忽略 2. 健忘 3. 未察覺夜間低血糖

低血糖的頻率 10% 胰島素注射者經驗過嚴重的低血糖 10% 胰島素注射者經驗過嚴重的低血糖 25-30% 需要別人的幫助治療 25-30% 需要別人的幫助治療

第 1 型糖尿病患者嚴重低血糖的頻率 numbers of patients episodes/patient.year Denmark Sweden Scotland DCCT Intensive Conventional

第 2 型糖尿病患者嚴重低血糖的頻率 1.23 per 100 person-years among sulfonylurea tx.  Long-acting sulfonylurea as glyburide causes more prolonged and serious hypoglycemia than short-acting ones, as glipizide.  2.76 per 100 person-years among insulin user and generally more common than sulfonylurea user.

與低血糖相關的疾病 心血管方面  心律不整  心肌缺氧  暫時性腦缺氧或中風 眼睛方面  視網膜出血 神經肌肉方面  外傷或骨折

Symptoms of Hypoglycaemia Blood glucose < 54mg/dl

低血糖的症狀 早期警告 早期警告 對預防及治療低血糖扮演重要角色 對預防及治療低血糖扮演重要角色 第 1 型, 第 2 型糖尿病患者低血糖症狀是相似 的

低血糖的生理反應 70 mg/dl mg/dl 82 mg/dl mg/dl 50 mg/dl 27 mg/dl

自主神經症狀 血糖 <54 mg/dl 血糖 <54 mg/dl 腦下垂體的自主神經中心被啟動 腦下垂體的自主神經中心被啟動 交感神經 - catecholamine secretion 交感神經 - catecholamine secretion 汗腺 — 冒冷汗 ; 腎上腺 – 顫抖, 心悸 ; 肝臟 – 刺 激肝糖分解, 葡萄糖新生 ; 胰臟 - 抑制胰島素 分泌 汗腺 — 冒冷汗 ; 腎上腺 – 顫抖, 心悸 ; 肝臟 – 刺 激肝糖分解, 葡萄糖新生 ; 胰臟 - 抑制胰島素 分泌

中樞神經葡萄糖缺乏症狀 大腦能量 95% 倚靠葡萄糖 大腦能量 95% 倚靠葡萄糖 血糖值 < 50 mg/dl 血糖值 < 50 mg/dl 早期症狀, 發生次數與其他症狀一樣多 早期症狀, 發生次數與其他症狀一樣多 輕微者 — 動作遲緩, 難以集中注意力, 閱讀困難, 原本簡單的日常工作變得困難 輕微者 — 動作遲緩, 難以集中注意力, 閱讀困難, 原本簡單的日常工作變得困難

嚴重中樞神經葡萄糖缺乏症狀 明顯意識混淆, 迷惑, 口齒不清, 失去理智或 異常行為, 極度的疲倦與呆滯 明顯意識混淆, 迷惑, 口齒不清, 失去理智或 異常行為, 極度的疲倦與呆滯 昏迷, 抽搐 昏迷, 抽搐 導致意外事件與傷害的主因 導致意外事件與傷害的主因 情緒與行為的變化 情緒與行為的變化

不自覺低血糖 (hypoglycemia unawareness) 反向調控激素的調節與自主神經症狀完全消 失 反向調控激素的調節與自主神經症狀完全消 失 一般仍有一些像中樞神經葡萄糖缺乏的症狀, 但這些症狀可能太晚被察覺, 使病人來不及 治療 一般仍有一些像中樞神經葡萄糖缺乏的症狀, 但這些症狀可能太晚被察覺, 使病人來不及 治療 有時這種自主神經衰竭是可逆的 有時這種自主神經衰竭是可逆的 鼓勵病人常測量血糖值並預防之 鼓勵病人常測量血糖值並預防之

不自覺低血糖 危險因子 危險因子 – 自主神經病變或使用  -blocker 者 – 自主神經病變或使用  -blocker 者 – 接近正常的 A1C 值 – 多次或重覆嚴重低血糖的病史 – 積極使用胰島素療法

Glycemic threshold

怎樣的患者較容易發生低血糖 ?

增加低血糖危險的原因 其他藥物的使用 : baktar, NSAID; 其他藥物的使用 : baktar, NSAID; non-selective  -blocker; quinidine; supartherapeutic dosages of aspirin non-selective  -blocker; quinidine; supartherapeutic dosages of aspirin 酒精 酒精 女性激素的變化 女性激素的變化 胃輕癱 ( gastroparesis) 胃輕癱 ( gastroparesis) 胰島素敏感度的不同 胰島素敏感度的不同 老年人腎功能不全者 老年人腎功能不全者

Drugs that enhance sulfonylureadecreased clearancedisplaced binding NSAID++ Azapropazone++ Salicylates++ Sulphinpyrazone++ Probenecid++ MOI++ Chloramphenicol+-

Risk factors for treatment-induced hypoglycemia in type 1 DM from DCCT  Excessive, ill-timed or wrong type insulin  Decreased influx of exogenous glucose due to missing meals or decreased oral intake  Increased insulin-dependent glucose transport such as exercise

Risk factors for treatment-induced hypoglycemia in type 1 DM from DCCT  Decreased endogenous glucose production as alcohol ingestion  Increased insulin sensitivity as associated hypopituitarism or adrenocortical insufficiency  Decreased insulin clearance as in progressive renal insufficiency NEJM 1993;329:

夜間低血糖 超過一半的低血糖在夜間發生

夜間低血糖的原因

預防夜間低血糖

低血糖的預防 預防很重要 預防很重要 教育 教育 低血糖＝良好血糖控制 低血糖＝良好血糖控制

低血糖的治療

低血糖的治療

Patient conscious Patient unconscious oral glucose g iv 50% glucose 40ml glucagon 1mg IM injection Check blood glucose after 15 min Recovery No recovery Repeat iv glucose infusion Identify cause Reeducate and take measure to prevent hypoglycemia

Ann Emerg Med April 1991;20: Why use glucagon for emergent hypoglycemia events IV line insertion tech. problem: IV line insertion tech. problem: –More difficult for diabetic patients –Altered mental status – ⇨ longer than 2.71min to insert IV line D50 hypertonic and acidic, not without hazard D50 hypertonic and acidic, not without hazard Oral glucose gel, not effective and risk of aspiration Oral glucose gel, not effective and risk of aspiration

Why use glucagon for emergent hypoglycemia events Glucagon: Glucagon: –Glucose level (33.2 mg/dl to 133.3) –Increase LOC (1.26 to 2.42) –Increase Glasgow Coma Score (9.0 to 13.04) –Average response time 8.8 min –Response rate 98% –Excellent safety profile Ann Emerg Med April 1991;20:

使用升糖素 (glucagon ） 嚴重副作用罕見 嚴重副作用罕見 常見為 : 注射 1mg 以上或注射太快時而引 起噁心及嘔吐 常見為 : 注射 1mg 以上或注射太快時而引 起噁心及嘔吐 成人及較大兒童 -1mg; 五歲以下兒童 - 0.5mg; 嬰兒 -0.25mg, 皮下或肌肉注射 成人及較大兒童 -1mg; 五歲以下兒童 - 0.5mg; 嬰兒 -0.25mg, 皮下或肌肉注射

低血糖的治療

社會心理上的影響 情緒上的苦惱或恐懼 - 病人, 其他的親屬 情緒上的苦惱或恐懼 - 病人, 其他的親屬 低度的忌諱 低度的忌諱 病人與親人之間的衝突 病人與親人之間的衝突

評估與介入 評估病人對低血糖的知識及個人的危險因子 評估病人對低血糖的知識及個人的危險因子 病人（或兒童病患的家長）個人習慣及治療 和預防的慣常行為 病人（或兒童病患的家長）個人習慣及治療 和預防的慣常行為 直接評估的部分 : 請病人出示糖尿病護照及 隨身攜帶的急救糖 直接評估的部分 : 請病人出示糖尿病護照及 隨身攜帶的急救糖 定期評估症狀及辨認低血糖的能力 定期評估症狀及辨認低血糖的能力

評估與介入

評估與介入 嚴重低血糖發生之後, 必須評估病人是否有 不良的社會心理方面的後遺症 嚴重低血糖發生之後, 必須評估病人是否有 不良的社會心理方面的後遺症 若病人已經有正確低血糖的知識與了解, 仍 繼續產生問題, 則可能需要行為改變的介入 若病人已經有正確低血糖的知識與了解, 仍 繼續產生問題, 則可能需要行為改變的介入

總結 診斷時, 給予第 1 型糖尿病人關於低血糖的基 本訊息 : 單張或文章 診斷時, 給予第 1 型糖尿病人關於低血糖的基 本訊息 : 單張或文章 發生第一次低血糖後儘快回診, 以確認處理得 當與否, 並給予進一步教育 發生第一次低血糖後儘快回診, 以確認處理得 當與否, 並給予進一步教育 使用降血糖藥物的第 2 型糖尿病人, 也需低血 糖教育 使用降血糖藥物的第 2 型糖尿病人, 也需低血 糖教育 低血糖教育是持續的過程, 因人而異 低血糖教育是持續的過程, 因人而異 教導病人及家屬關於低血糖時駕車的危險性 教導病人及家屬關於低血糖時駕車的危險性