第十五节 意识障碍 郑祖平
一、概述 意识是高级神经中枢功能活动 ( 意识、感 觉、运动 ) 的综合表现，意识障碍是指人对 周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍。多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、 感觉和运动 ) 受损所引起，可表现为嗜睡、 意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷 。
意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受 到破坏 脑干网状结构的上行网状激活系统 (ARAS) 损害
二、病因 （一）颅内疾病 1. 中枢神经系统炎症 如脑炎、脑膜炎、脑 脓肿等。 2. 脑血管意外 脑出血、脑梗塞、蛛网膜下 腔出血。 3. 占位性病变 颅内血肿、脑肿瘤。
二、病因 （二）颅外疾病 1. 严重感染 伤寒、败血症、中毒性肺炎等。 2. 内分泌及代谢性疾病 肝昏迷、糖尿病酮症 酸中毒、低血糖、尿毒症等。 3. 心血管疾病 阿 - 斯综合征、高血压脑病、肺 性脑病、休克、高血压危象等。 4. 药品及化学品中毒 如一氧化碳、有机磷农 药、安眠药、麻醉剂等。 5. 物理因素 中暑、触电。
三、临床表现 嗜睡 – 最轻的意识障碍 – 病理性倦睡 – 可唤醒，正确回答与反应 – 刺激去除后很快入睡
三、临床表现 意识模糊 意识水平轻度下降 保持简单的精神活动 定向能力发生障碍
三、临床表现 昏睡 – 接近于不省人事的意识状态 – 处于熟睡状态 – 在强烈刺激下可唤醒 – 醒时答话含糊或答非所问
临床表现 昏迷 ： 意识状态中断或丧失 – 轻度昏迷 – 中毒昏迷 – 深度昏迷
轻度昏迷 意识大部丧失，无自主活动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退 缩等防御反应 角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、 吞咽发射可存在
深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼 球无转动
意识障碍的分级及鉴别要点 分 级 对疼 痛反应 唤醒 反应 无意识 自发动 作 腱 反射 对光 反射 生命体征 嗜睡 + 明显 + 呼唤 +++ 稳定 昏睡 + 迟钝 + 大声呼唤 +++ 稳定 浅昏迷 + 可有 ++ 无变化 中昏迷重刺激 很少 迟钝轻度变化 深昏迷 显著变化
三、临床表现 5 ．谵妄 谵妄是一种意识清晰度下降的意识障碍，表现为精 神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、胡言乱 语等急性高级中枢神经功能紊乱失调。 谵妄多发生在急性感染的发热期间，也可见于某 些药物中毒（如急性酒精中毒、颠茄类药物中毒）、代 谢障碍、循环障碍或中枢疾患等。
四、伴随症状 1. 伴发热 多见于感染性疾病。超高热又伴有皮肤干 燥，见于阿托品、颠茄中毒；先有意识障碍后有发 热者，见于脑出血、蛛网膜下腔出血。 2. 伴呼吸缓慢 见于吗啡、巴比妥、有机磷农药中毒， 伴深大呼吸，见于酸中毒，如尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒。 3. 伴异常呼吸气味 酮症酸中毒呼吸有烂苹果味，酒 精中毒者呼吸有酒精味，有机磷农药中毒呼吸有大 蒜臭味等。
四、伴随症状 4. 伴瞳孔改变 两侧瞳孔散大者，见于癫痫、低血糖、 阿托品中毒；一侧瞳孔散大见于蛛网膜下腔出血、颅 内血肿等。 5. 伴血压改变 血压增高见于脑出血、高血压脑病、 尿毒症；血压降低见于感染性休克及各种原因所致昏 迷的后期。 6. 伴皮肤粘膜的改变 口唇及指（趾）端明显发绀者 为缺氧的征象；一氧化碳中毒表现为口唇、颜面呈樱 桃红色；面色红润，结膜充血是酒精中毒的表现；面 色苍白应考虑内出血。 7. 伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
模拟测试题 1. 意识障碍伴瞳孔散大可见于 A. 颠茄类中毒 B. 吗啡类中毒 C. 巴比妥类中毒 D. 有机磷农药中毒 E. 毒蕈类中毒 2. 中度昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是 A. 各种刺激无反应 B. 不能唤醒 C. 无自主运动 D. 深浅反射均消失 E. 大小便失禁 3. 下列引起意识障碍的疾病，其中哪项属颅内感染 A. 高血压脑病 B. 脑梗塞 C. 脑血栓形成 D. 脑型疟疾 E. 癫痫
模拟测试题 4. 女性， 28 岁，烦渴多尿 1 年，不规律用胰岛素治疗，纳差、呕吐 3 天。体检： T 36.2 ℃，呼吸深大异味。血糖 22mmol/L ，尿糖 （ ++++ ），酮体 （ +++ ）。最可能的诊断为 A. 急性肠炎 + 代谢性酸中毒 B. 代谢性碱中毒 C. 乳酸酸中毒 D. 糖尿病酮症酸中毒 E. 非酮症高渗性糖尿病昏迷 5. 女性， 18 岁，晨卧床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困难。 体检：神志不清，双瞳孔缩小如针尖，双肺布满湿啰音，心率 60 次／分，肌束震颤，抽搐，最可能的诊断是 A ．急性安定中毒 B ．急性有机磷中毒 C ．急性一氧化碳中毒 D ．急性氯丙嗪中毒 E ．急性巴比妥中毒