Pre-Transplant Evaluation, Preparation to Transplant Course 移植前的評估, 準備到移植療程 李啟誠 醫師 台灣大學台成幹細胞治療中心

終極目的 (1) 結合對 BMT 有熱情及興趣的醫護同志 (2) 建立安全可靠, 又令人喜愛的 BMT 團隊文化 (3) 協助病患有更高的治癒機會 (4) 膚慰仍然 BMT 失敗的親屬與家人朋友 (5) 經驗與知識與智慧的傳承, 豐富醫護同仁的生 命意義 !

了解基本資料及病史 住址, 電話 主要照顧群的聯絡方式 病患職業, 社經背景 過去病史, 過敏史 : 特別是藥物與輸血相關者 現病史 : present illness

現病史 (Present Illness) 血液癌患大都病情 ( 歷 ) 複雜, 醫護團隊願意在病患 入院前, 詳細了解過去的治療經過, 是協助病患邁 向 BMT 成功的第一步 ( 僅依賴所謂的 BMT protocol 並不足恃 ) 應由主治醫師或 BMT 專任 fellow, 帶領護理團隊事 先開會討論 :

現病史 疾病的診斷, 分期 用藥治療過程 功效與副作用 進入 BMT 前, 身體各重要器官 (vital organs) 有何弱 點 有那些用藥是病患需長期使用者, 如 DM, hypertension

基本配對資料 病患及捐贈者之年齡, 性別, 身高, 體重 血型 懷孕及生產次數 HLA 資料 : 親屬, 非親屬 Class I: A, B, C; Class II: DR, DQ, DP (6/6, 8/8, 10/10, 12/12 相合 ?) 傳染性病毒檢驗結果 : HBV, HCV, HIV, HTLV-1, CMV, syphilis, VZV & EBV (patient only)

Human Leukocyte Antigen Lymphocyte MHC –Major HLA (MHC) Class I: A, B, C, E, H, G, F Class II: DR, DQ, DP, DM, Class III: not so important –Minor HLA (mHC) Non-MHC –KIR –NOD

基本用藥與處置 (General measurement & prophylactic order) On BMT diet On BMT routine Record I/O Q8h Record BW QD Record abdominal girth QD Record calorie intake QD N/S for oral gargling Beta-iodine for sitz bath # Allopurinol 1# TID PO on D-7---D-2 # Baktar 2# BID PO on D-7---D-2 # Maxipime 1g iv Q12h on D0---D+2 # Micafungin 50mg IVD QD from D-7 till ANC>1000 for 3 consecutive days # Valtrex 1# BID PO from D-7 until engraftment (Allo- 健保給付 ) # Folic acid 1# QD PO from D+1 until WBC > 4000 # G-CSF 5 ug/kg iv drip QD from D+1 till WBC > 4000

殲滅療法的選擇及用藥 (Conditioning Therapy) Myeloablative 清髓性 Non-myeloablative Reduced-intensity (RIST) 減低毒性 非清髓性

殲滅療法 ( 異體移植 ) Myeloablative: TBI/Cy: Total body irradiation + Cyclophosphamide BuCy: Busulfan (Busulfex) + Cyclophosphamide Reduced-intensity (RIST): FBC (Fludarabine, Busulfex, Cyclophosphamide) FBM (Fludarabine, BCNU, Melphalan) Non-myeloablative: Seattle protocol: TBI + Fludarabine FB: Fludarabine + Busulfex

殲滅療法 ( 自體移植 ) Myeloablative: Lymphoma: BEAM (BCNU, Etoposide, Ara-C, Melphalan) Multiple myeloma: high-dose Melphalan

認識特殊殲滅藥物的特性 TBI: 可能引起腦水腫, 腦壓升高致劇烈嘔吐, 需事先投與類固 醇 Busulfan (Busulfex): 可引起 seizure, 需事先投與 Dilantin High-dose cyclophosphamide: 可能引起出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis), 除了給與解毒劑 Mesna 外, 需給予足 夠之 hydration (3000 ml/m 2 ), 並確保 urine output 達 2-3 ml/kg/hr until 24 hrs after last dose of cyclophosphamide, 若尿量不夠, 需考慮給予 NS (BW decrease, input 不足 ), 或相 反的注射 Lasix (BW increase, volume overload) 另需每兩小時起床排尿一次, 或乾脆 on Foley!

如何恰當決定病人的體重以計算藥物劑量 理想體重 = 身高 (m) 2 x 22 調整體重 = 理想體重 + ( 真實體重 - 理想體重 ) x 0.25 如真實體重 < 理想體重, 選擇真實體重 如真實體重 > 理想體重, 選擇調整體重 舉例 : BH: 165 cm, BW: 100 kg ideal BW: x 22 = 60 kg adjusted BW = 60 + (100-60) x 0.25 = 70 kg

Schema D0D-1 D-7 TBI/Cy or BuCy2CsA MTX D1,3,6,11 親屬移植 ATG D-3 or -2 D-1D0 D-9 or -8 非親屬移植 ATG: anti-thymocyte globulin

骨髓幹細胞移植當日注意事項 輸血 set 不能再加裝白血球過濾器 (filter) 如是輸注骨髓, 速度一定要放慢, 並注意 acute lung edema (500 ml 的骨髓, 其吸水效應遠大於同體積的 whole blood 或 NS), 應按時聽診 breath sound, 有無 moist rales 應於輸注前確認幹細胞血品內所含的數量, 一般建議為 CD34+ cell: x 10 6 /kg recipient BW 另需事先確認所輸的幹細胞血品, 是否需先移除紅血球或血 漿, 譬如 A 型捐者移植給 B 型病人時

排斥反應 (GVHD) 的預防用藥注意事項 Cyclosporine 需放置於 non-PVC bag, 並使用 NTG iv set Cyclosporine 因屬油性, 極易殘留於管路, 所以抽血測濃度時, 最好不要從 port-A 或 CVP line, 從週邊血管抽最準 病患已改服口服 cyclosporine 後, 應於晨起空腹抽血 Methotrexate 的第一劑, 應於輸完幹細胞 24 小時後才注射 下列三種情況應考慮 check MTX level: severe mucositis, large amount third space fluid accumulation, renal insufficiency 須使用到 ATG (anti-thymocyte globulin, Thymoglobulin or ATG-Fresenius) 時, 應給予 premedication: Solumedrol, Vena, Panadol 等, 輸注時間需大於六小時

移植前後輸血應注意事項 已確定欲接受移植的病人, 移植前應盡量避免含有白血球的 血品, 以避免 allo-immunization 血型不同仍可進行移植, 但應於開始接受 conditioning therapy 起, 即輸注捐病雙方皆相容的血品 含有細胞成份的血品皆應 ” 電 ” 血 ( 血漿製劑除外 ), 以避免 transfusion related GVHD 不同血型間移植該如何選擇血品, 不應只是照表操課, 仍應了 解其原理, 譬如 donor: “O”, recipient: “A”, 需要血小板時可選 擇 ”A” or “AB” 移植中到底需維持多少 Hb, Plt, 應預判趨勢, 以 Plt 為例 : 1 萬 vs 2 萬 vs 3 萬 vs 5 萬 vs 10 萬

捐者的行程安排 需關心捐者的健康情形 捐贈骨髓者, 應留意何時需自捐血 捐贈週邊血幹細胞者, 應留意何時需開始施打 G-CSF, 並告知 可能有骨頭酸痛的現象, 收集幹細胞之際, 常發生低血鈣症狀, 需補充 calcium gluconate

其它注意事項 接觸病人前後勤洗手 有感冒症狀應請假 口腔與肛門週圍的護理 止吐劑的使用 Morphine 的使用 TPN 的使用時機, 與注意血糖 CMV 的監測 for all patients EBV 的監測 for MUD or HLA-mismatch

What is the difference between “sympathy ( 同情心 )” and “empathy ( 同感心 )” ?

Sympathy vs Empathy Sympathy: 你得了血癌, 好可憐喔, 祝你骨髓移植成功 ! Empathy: 你得了血癌, 不用怕, 我陪你奮鬥到成功 !

感 恩 聆 聽 !感 恩 聆 聽 !

Coffee Break 休息時間