冠心病介入治疗新进展 中南大学湘雅二医院 心内科 胡信群

先看看心脏 人的心脏每 天跳动十万 次左右，把 血液输送到 全身的各个 器官。我们 可以几星期 不吃饭，几 天不喝水， 几分钟不呼 吸，但心脏 一分钟也不 能停止跳动。

左冠状 动脉回 旋支 左冠状 动脉前 降支 心脏在向全身输 送血液的过程中， 自身也要消耗能 量，这些能量来 自于血液中的各 种营养物质。

堵了又会怎么样呢？

怎么办？

其结果将是 …………

正确的选择是：早检查、早诊断，选择最好的治疗方案！

处于 低危险 状态 健 康健 康健 康健 康 疾 病疾 病疾 病疾 病 进入 疾病危险 状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不同的预后不同的预后 疾病疾病 临床干预 预防干预 应该从这里开始未雨绸缪 到此处已经为时过晚 ! 亡羊补牢，未为晚也！

常用的关于冠心病的检查 血糖、血脂、肝、肾功能血、尿、便常规、电解质等 心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速 CT ……

对于冠心病，最准确 的检查是什么？ 金标准：冠状动脉造影！

郭师傅的故事

郭师傅的故事

实际上，没有哪一种检查的准确率是 百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要 根据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。 实际上，没有哪一种检查的准确率是 百分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要 根据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。 但是 作为冠心病诊断金标准的冠状 动脉造影检查的准确程度可以达到 99 ％以 上。 但是 作为冠心病诊断金标准的冠状 动脉造影检查的准确程度可以达到 99 ％以 上。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人， 在做造影检查的同时可以进行 介入治疗 。 在那些有着比较严重的血管狭窄的人， 在做造影检查的同时可以进行 介入治疗 。

介入心脏病学 冠心病介入诊断和治疗 冠心病介入诊断和治疗 先天性心脏病介入治疗 先天性心脏病介入治疗 经皮球囊瓣膜成形术 经皮球囊瓣膜成形术 肥厚性心肌病化学消融术 肥厚性心肌病化学消融术 心脏电生理检查和导管射频消融 心脏电生理检查和导管射频消融 人工心脏起搏 人工心脏起搏 心导管检查 心导管检查

心脏导管的奠基人 ( 德国 ) Werner Forssmann 1929 年首次在人体进行心导管检查

“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin “ 采用这种雕虫小技的人只配到马戏团去表 演而不配在正规医院授课 ” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin

Werner Forssmann ( ) 1956 年获诺贝尔医学奖 启 示： ► 勇于献身精神 ► 勇于突破传统的禁锢

血管疾病介入治疗的研究始于 1963 年， Charles Dotter 发现造影导管随导引导丝通过狭窄处，髂动脉血管腔得 到了一定程度的扩张， 1964 年，他成功进行了世界上首 例外周动脉成形术，并 在 1969 年进行了外周血管植入 支架的实验研究。 Intervention

德国人 Andreas Grüntzig, 1977 年 9 月 15 日在瑞士苏黎 士，在局麻下，经股动脉穿 刺，采用自制的球囊导管成 功扩张了一例冠状动脉狭窄 病变，由此，经皮腔内冠状 动脉球囊成形术得到发展， 现代介入心脏病学由此开始 1984 Coronary Intervention

1986 年， Puel 和 Sigwart 将第一枚冠脉支架植 入人体 支架植入

介入心脏病学

介入治疗的技术革命

PTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他 斑块消蚀技术 冠心病的介入治疗

怎么做冠状动脉造影 和介入治疗？

动脉穿刺的过程

造影的过程

支架的方法

刘奶奶的故事 刘 ×× ，女性， 90 岁，主因 “ 突发胸 闷、胸痛伴恶心呕吐 2 小时 ” 于 急诊以 “ 冠心病、急性 心肌梗塞 ” 于 上午 9 ： 30 收入院。既往右乳腺癌 2 年，高血 压史 10 余年。 刘 ×× ，女性， 90 岁，主因 “ 突发胸 闷、胸痛伴恶心呕吐 2 小时 ” 于 急诊以 “ 冠心病、急性 心肌梗塞 ” 于 上午 9 ： 30 收入院。既往右乳腺癌 2 年，高血 压史 10 余年。

初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室 心肌梗死，心源性休克，心律失常， III 度房 室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发 性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血 压病 2 级（极高危），右侧乳腺癌 初步诊断：冠心病 急性下壁、后壁、右室 心肌梗死，心源性休克，心律失常， III 度房 室传导阻滞，完全右束支传导阻滞，阵发 性心房颤动，陈旧性前壁心肌梗塞，高血 压病 2 级（极高危），右侧乳腺癌

立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造 影结果提示冠脉严重病变，对其 “ 罪犯 ” 血管－－右冠状动脉实行介入治疗， 在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植 入支架一枚。 立即安装临时心脏起搏器，行冠脉造 影结果提示冠脉严重病变，对其 “ 罪犯 ” 血管－－右冠状动脉实行介入治疗， 在右冠状动脉起始部闭塞处狭窄处植 入支架一枚。

术后患者恢复良好，至今健在。 术后患者恢复良好，至今健在。 此例患者虽然高龄，但经过积极、 有效的治疗，取得了令人满意的结 果。 此例患者虽然高龄，但经过积极、 有效的治疗，取得了令人满意的结 果。

那些病人需要作介入治疗？

PCI 适应证 （欧洲心脏协会指南 2005 ）

稳定性心绞痛 PCI 适应症 （ 1 ） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（ I ， A ） 有较大面积心肌缺血客观证据患者（ I ， A ） ACME 研究：单、双支病变 PCI 较内科治疗 缓解心绞痛，增加运动耐量 ACME 研究：单、双支病变 PCI 较内科治疗 缓解心绞痛，增加运动耐量 ACIP 研究：日常生活中发生严重缺血患者 ACIP 研究：日常生活中发生严重缺血患者 2 年后总死亡率 心绞痛指导的方案 6.6% 2 年后总死亡率 心绞痛指导的方案 6.6% 缺血指导的方案 4.4% 、血管重建方案 1.1% 缺血指导的方案 4.4% 、血管重建方案 1.1%

稳定性心绞痛 PCI 适应症 （ 2 ） 慢性完全闭塞病变（ II ａ， C ） 外科高危患者，包括 EF ＜ 35% （ II ａ， B ） AWESOME 研究： CABG 后及 EF  者 PCI 优于 CABG 不适于手术的无保护左主干病变（ II ｂ， C ） 多支病变 / 糖尿病（ II ｂ， C ） ARTS 研究：糖尿病多支病变 CABG 优 于 PCI 、 DES 可能改变预后

稳定性心绞痛 PCI 适应症 （ 3 ） 自身冠状动脉 de novo 病变常规置入支 架（ IA ） BENESTENT － 1 STRESS 大隐静脉桥 de novo 病变常规置入支 架（ IA ） SAVED ， VENESTENT

非 ST 抬高的急性冠状动脉综合 征（ NSTE － ACS ） 高危的 NSTE － ACS 患者早期 PCI （＜ 48h ）（ IA ） FRISC － II ， TACTICS － TIMI 18 ， RITA － 3 高危特征： 反复发作静息心绞痛 ST  0.1mv 或短暂 ST   0.1mv TnT or I 或 CK-MB 升高 血液动力学不稳定 严重心律失常 ( 室速、室颤 ) 早期梗死后心绞痛、糖尿病

非 ST 抬高的急性冠状动脉综合 征（ NSTE － ACS ） 对高危的 NSTE-ACS 立即 PCI(<2.5h) (IIa ， B) ISAR-COOL 研究，比较立即 PCI vs 内科 ( 冷 却 ) 治疗， 30 天死亡 +MI 5.9% vs 11.6% (P=0.04) 对所有 NSTE-ACS 患者的 de novo 病变常规置 入支架 (I ， C)

急性 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI)

直 接 PCI 对发病 12h 内的 STEMI 行直接 PCI(I ， A) 对发病 >3h ，血液动力学不稳定，大面积 梗死者优于溶栓治疗 对有溶栓禁忌者行直接 PCI(I ， C) 要求就诊 90 分钟内开始球囊扩张 技术要求 对 STEMI 常规置入支架 (I ， A) Zwolle, Stent-PAMI, CADILLAC

直 接 PCI 心原性休克： AMI 发病 36h 内，休克 18h 内紧 急 PCI ， <75 岁 (IC,or IA) >75 (IIa,B) SHOCK 研究 多支病变时处理非梗死相关动脉的 CTO 或严 重狭窄

易 化 PCI 胸痛发作 12h 内在给予溶栓药之后立即 开始的 计划中的介入治疗 溶栓药易化的 PCI PRAGUE-1 ， SPEED ， PACT 半量 rt-PA 或半量 TNK+GPIIb /IIIa 受体拮抗剂 到达导管室时 TIMI 3 级增多，但未减少梗死面积及 死亡 GPIIb /IIIa 受体拮抗剂易化 PCI BRIDGING ， TIGER-PA ，可能改善冠脉通畅 但目前尚无确切证据减少死亡

补 救 PCI 对溶栓失败的 STEMI 患者行补救性 PCI(I ， B) RESCUE-1 ， RESCUE II ，补救性 PCI 有 益 MERLIN 研究：补救性 PCI 未改善 30 天存活率 只改善无事件存活率 REACT 研究：补救性 PCI 优于再次溶栓和内 科保守治疗

成功溶栓后常规造影, 若病变适宜 PCI(I ， A) TIMI 4,9 ， 10B ， In TIMI-11 汇总分析 (20101 患 者 ) 住院期间 PCI 组 MI 复发少 (1.6% vs 4.5% ， P<0.001) 2 年病死率低 (5.6% vs 11.6% ， P<0.001) SIAM-III GRACIA-1 ， CAPITAL-AMI ， LPLS 四 个小样本研究在溶栓后立即 -24h 内 PCI, 较单 独溶栓治疗比可改善预后

溶栓后缺血驱使的 PCI(I ， B) DANAMI-1 研究 对溶栓后患者有可诱发的心肌缺血时 应 造影,PCI

确定适应证、禁忌证：平衡收益 / 风险 患者全身情况 心肌缺血严重程度 手术操作成功可能性 发生并发症的可能性及处理并发症的能力 远期效果、费用、患者及家属意愿

PCI 术后并发症 PCI 术后首先要严密观察病情，及早发现 并发症并能正确处理，防止危及生命的事 件发生。 PCI 术后并发症 PCI 术后首先要严密观察病情，及早发现 并发症并能正确处理，防止危及生命的事 件发生。

（ - ）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、 血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动 - 静脉瘘 以及腹膜后出血。发生率据国外报道为 8.5 ％，国内报道为 7 ％。 （ - ）出血性并发症 最常见的并发症，包括穿刺部位出血、 血肿、假性动脉瘤、动脉穿孔、动 - 静脉瘘 以及腹膜后出血。发生率据国外报道为 8.5 ％，国内报道为 7 ％。

（二）再发心肌缺血 PCI 术后另一特别值得注意的问题是要 观察患者有无心肌缺血的再次出现。 （ 1 ） ECG （ 2 ）心肌标记物 （二）再发心肌缺血 PCI 术后另一特别值得注意的问题是要 观察患者有无心肌缺血的再次出现。 （ 1 ） ECG （ 2 ）心肌标记物

（三）栓塞性并发症 1. 脑栓塞 发生率为 0.07 ％， （三）栓塞性并发症 1. 脑栓塞 发生率为 0.07 ％， 2. 肺栓塞 2. 肺栓塞

四）造影剂所致并发症 1. 造影剂所致过敏反应 2. 造影剂肾病 （ 1 ）定义 应用造影剂后 24 ～ 48h 内血清肌酐升高 ＞ 25 ％，或升高＞ 0.5mg ／ dl ，即可诊断造 影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏 死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不 当是最主要的三大危险因素。 四）造影剂所致并发症 1. 造影剂所致过敏反应 2. 造影剂肾病 （ 1 ）定义 应用造影剂后 24 ～ 48h 内血清肌酐升高 ＞ 25 ％，或升高＞ 0.5mg ／ dl ，即可诊断造 影剂肾病。主要病理改变是急性肾小管坏 死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不 当是最主要的三大危险因素。

（五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发 生率 3 ％～ 5 ％。与精神紧张、疼痛、血容量低、 压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。 多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚 至死亡者。 1. 临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、 呕吐。 2. 预防与处理 （ 1 ）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉 通道、扩充血容量。 （ 2 ）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。 （ 3 ）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品 (1mg ／次 ) ，多巴胺 (3 ～ 5mg 静脉注射， 5 ～ 10ug ／ kg 静脉滴注 ) 。 （五）拔管综合征 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发 生率 3 ％～ 5 ％。与精神紧张、疼痛、血容量低、 压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关。 多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚 至死亡者。 1. 临床表现 低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、 呕吐。 2. 预防与处理 （ 1 ）拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉 通道、扩充血容量。 （ 2 ）拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压。 （ 3 ）一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品 (1mg ／次 ) ，多巴胺 (3 ～ 5mg 静脉注射， 5 ～ 10ug ／ kg 静脉滴注 ) 。

一些误区

误区一： 装了支架以后就要终生吃药，太麻烦！ 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健 康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括： 改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术 治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支 架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司 匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改 善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药 量。 根据现代医学的观点，冠心病是一种由不健 康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治疗包括： 改善生活方式，药物治疗，介入治疗和外科手术 治疗四个方面。也就是说，不论您是否植入了支 架，只要是冠心病的患者就要终生服用诸如阿司 匹林、消心痛等药物，而植入支架后可以大大改 善冠心病患者的症状，进而减少服药的种类和药 量。

误区二： 支架要到万不得已的时候才能装！ 中国有句古话，叫做 “ 未雨绸缪 ” 。住过平 房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的 时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不 会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的 时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且， 冠心病有些时候根本就不给我们医生以救 治的机会。 中国有句古话，叫做 “ 未雨绸缪 ” 。住过平 房的朋友都知道，在房子刚刚开始漏雨的 时候，我们只要到房顶上换几块瓦，就不 会漏雨了。但如果等到房顶已经塌下了的 时候，没准就得重新盖一栋房子了。况且， 冠心病有些时候根本就不给我们医生以救 治的机会。

误区三： 装了支架以后，再也不能干任何体力活动， 成了废人！ 我们进行介入治疗的目的是让患者回 归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管 被 “ 疏通 ” 通畅以后，心脏恢复了良好的血液 供应，从而可以从事比治疗之前更多、更 强的体力活动。一些人，在植入了支架以 后感觉自己 “ 不行了 ” ，完全是心理因素在作 怪。 我们进行介入治疗的目的是让患者回 归社会，重建美好的生活。当堵塞的血管 被 “ 疏通 ” 通畅以后，心脏恢复了良好的血液 供应，从而可以从事比治疗之前更多、更 强的体力活动。一些人，在植入了支架以 后感觉自己 “ 不行了 ” ，完全是心理因素在作 怪。

误区四： 支架装到体内以后会倒，会移动！ 从前面我们看到的支架的形状，稍有常 识的人都能看出来，支架是不存在 “ 倒 ” 的问 题的。而我们在放置支架的过程中是要用 十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血 管壁上。支架植入后不久，由血管内层生 长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面 了。 从前面我们看到的支架的形状，稍有常 识的人都能看出来，支架是不存在 “ 倒 ” 的问 题的。而我们在放置支架的过程中是要用 十几个大气压的压力把支架紧紧地压在血 管壁上。支架植入后不久，由血管内层生 长出来的细胞就把支架包裹在血管壁里面 了。

误区五： 装了支架以后就可以高枕无忧，不用再注意 什么了。 您原来没有毛病的血管，由于您不健 康的生活方式，还会出现病变呢？我们不 可能把血管变成铁管子，如果不注意改善 生活方式，支架以外的血管还会再出新的 病变。 您原来没有毛病的血管，由于您不健 康的生活方式，还会出现病变呢？我们不 可能把血管变成铁管子，如果不注意改善 生活方式，支架以外的血管还会再出新的 病变。