第四篇 消化系统疾病 第十五章 原发性肝癌 （ Primary Carcinoma of the Liver ） 程 斌程 斌 学时数： 3 学时

1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、 并发症， AFP 诊断肝癌的标准，鉴别诊断 2. 熟悉肿瘤标记物、超声、 CT 、 MRI 、 X 线肝血管造影等 对肝癌的诊断价值 3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则 讲授目的和要求

病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容

病因和发病机制 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生 过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素 B 1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 遗传因素： a 1 - 抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌  钼 

HBV 和 HCV 与 PHC 的关系 HBV PHC 患者，乙肝病毒标志物阳性 >90% （对照 15% ）、 30% 有慢性肝炎；肝癌高发区 HBsAg 阳性发生肝癌 较阴性者高 650 倍；我国肝癌患者中单纯整合型 HBV-DNA 占 51.1% ， HBV 的 X 基因可改变感染 HBV 的肝细胞的基因表达， 与癌变可能有关 HCV 我国 HCC 中 5% ～ 8% HCV 阳性（对照 0 ～ 2% ）； 日本： HCV 与 HCC 的关系更为密切； HCC 中很多病人为 HCV+HBV 感染

肝癌与肝硬化的关系 肝癌中 50% ～ 90% 合并有肝硬化，多为大结节型肝硬 化 肝硬化病人合并肝癌可达 49.9% ，特别是大结节型肝 硬化占 73.3% 国际上公认的公式 国际上公认的公式 HBV 0r HCV  肝硬化  肝癌

病 理 大体形态分型： 块状型： >5cm, >10cm 称巨块型， 74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 <5cm 22.2% ，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布， 1.2% 小肝癌： <3cm 单个癌结节、或相邻两个癌结节之和 <3cm

组织学类型： 肝细胞癌（ HCC ） 90% 胆管细胞癌（ CCC ） 10% 混合型：罕见

转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占 50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔

临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经 AFP 普查发现 自然病程： 过去认为 3 ～ 6 月 现在认为至少 24 个月 AFP  亚临床  临床症状  晚期  死亡 10 月 8 月 4 月 2 月

症 状 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大 小不等的结节 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、 乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血 钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状

临床分期 I 期：无症状和体征（亚临床期） II 期：介于 I 期与 III 期之间 III 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者

临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或 ALT 明显增高

并发症 肝性脑病：终末期表现，占死因 34.9% 上消化道出血 : 占死因 15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率 9% ～ 14% ，约占肝癌死因的 10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等

实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（ α-fetoprotein ， AFP ）： ◆广泛用于普查（早于症状出现前 8 ～ 11 月）、诊断、疗效判 断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值： < 20μg/L

AFP ◆ 诊断标准： ● AFP>500μg/L 持续 1 月 ● AFP>200μg/L 持续 8 周 ● AFP 由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤

◆假阴性： PHC 分化程度、分泌时相、类型等 ◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 ◆甲胎蛋白异质体（ Fuc AFP) ：用扁豆凝集素 LCA 亲和双向放射免 疫电泳法，人体血清 AFP 可分成 LCA 结合型和 LCA 非结合型两种 AFP 异质体，两者占总量的比值因病而异， PHC 结合型比值高于 25% ， 良性肝病低于 25% 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP 浓度、 肿瘤大小和病期早晚的影响

2.r-GT 及 r-GT Ⅱ ：与 AFP 无关，在小肝癌阳性率为 78.6% 3. 异常凝血酶原（ AP ）：放免法， ≥250μg/L （ + ）， PHC 67% （ + ）， 良性肝病、转移性肝癌少数（ + ），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.  -L- 岩藻糖苷酶（ AFU) ： AFP （－）及小肝癌（ + ） >70% 5. 酸性同工铁蛋白（ AIF ）、醛缩酶 A （ ALD-A ）、 5`- 核苷酸磷酸二脂酶 同工酶 - （ 5`-NPDV ）、碱性磷酸酶同工酶 I （ ALP- I ）

B 型超声波 CT 平扫 + 增强 CT+ 血管造影 CTA （ CT- Angiography ) ：小于 1cm 小肝癌 CTAP （经动脉门静脉成像）： <0.3cm MRI X 线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（ DSA ） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（ SPECT ） 影像学检查

B超B超 B超B超 CT

MRI DSA

其他检查 肝穿刺活检 腹腔镜检查 剖腹探查

诊断标准 肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者， 应作 AFP 测定和选作其他检查，争取早期诊断 肝癌高危人群（肝炎 5 年以上，乙型或丙型肝炎病毒标 记阳性， 35 岁以上）的定期随访 : AFP 结合超声显像检 查每年 1 ～ 2 次 AFP 持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主 要表现 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已 为晚期 诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的 情况下，如 AFP≥500μg/L 持续 1 个月或 AFP≥200μg/L 持 续 8 周，则可确诊

鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化 活动性肝病（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结 肠等

治 疗治 疗 手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证：  诊断明确，病变局限于一叶或半肝  肝功能代偿良好， PT> 正常 50% ，无明显黄疸、腹水或 远处转移  心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗（ TACE ）：有很好的疗效，已成为肝 癌非手术疗法中的首选方法

TACE 示意图 导管 股动脉 腹主动脉 腹腔干 肝癌

物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害； 近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染

预 后预 后 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的 重要因素 小肝癌根治性切除者 5 年存活率可达 69.4% 姑息性切除术 5 年存活率 12.5% 药物治疗很少见生存 5 年者 瘤体小（ <5cm ）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、 机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、 ALT 显著 增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差

预 防预 防 一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质 二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗

复习思考题 1. 原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ 2.AFP 诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3. 本病的分型、分期。 4. 原发性肝癌的并发症有哪些？ 5. 肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。