第九章 2 型糖尿病患者健康管理 2 型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有 针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有 针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免 费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免 费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。

（二）随访评估 （ 1 ）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况， 如出现血糖 ≥16.7mmol/L 或血糖 ≤3.9mmol/L ；收缩压 ≥180mmHg 和 / 或舒张压 ≥110mmHg ；有意识或行为改 变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤 潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次 / 分钟）；体 温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突 然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之 一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急 转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（二）随访评估 （ 2 ）若不需紧急转诊，询问上次随访到此 次随访期间的症状。 （ 2 ）若不需紧急转诊，询问上次随访到此 次随访期间的症状。 （ 3 ）测量体重，计算体质指数（ BMI ）， 检查足背动脉搏动。 （ 3 ）测量体重，计算体质指数（ BMI ）， 检查足背动脉搏动。 （ 4 ）询问患者疾病情况和生活方式，包括 心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食 摄入情况等。 （ 4 ）询问患者疾病情况和生活方式，包括 心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食 摄入情况等。 （ 5 ）了解患者服药情况。 （ 5 ）了解患者服药情况。

（三）分类干预 （ 1 ）对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约 进行下一次随访。 （ 1 ）对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约 进行下一次随访。 （ 2 ）对第一次出现空腹血糖控制不满意 （空腹血糖值 ≥7.0mmol/L ）或药物不良反 应的患者，结合其服药依从情况进行指导， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不 同类的降糖药物， 2 周内随访。 （ 2 ）对第一次出现空腹血糖控制不满意 （空腹血糖值 ≥7.0mmol/L ）或药物不良反 应的患者，结合其服药依从情况进行指导， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不 同类的降糖药物， 2 周内随访。

（三）分类干预 （ 3 ）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发 症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。 （ 4 ）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些 异常时应立即就诊。 （ 4 ）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些 异常时应立即就诊。

（四）健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较 全面的健康体检，体检可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服 务规范》健康体检表。 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较 全面的健康体检，体检可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服 务规范》健康体检表。

三、服务流程

四、服务要求 （一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负 责，应与门诊服务相结合，对未能按照健 康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主 动与患者联系，保证管理的连续性。 （一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负 责，应与门诊服务相结合，对未能按照健 康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主 动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电 话追踪和家庭访视等方式。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电 话追踪和家庭访视等方式。

四、服务要求 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病 患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病 情况。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖尿病 患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病 情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高 生活质量、防治并发症中的特色和作用， 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康 管理服务。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高 生活质量、防治并发症中的特色和作用， 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康 管理服务。

四、服务要求 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多 的患者愿意接受服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多 的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记 入患者的健康档案。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记 入患者的健康档案。

五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率 = 年内已管理 糖尿病患者人数 / 年内辖区内糖尿病患者总 人数 ×100 ％。 （一）糖尿病患者健康管理率 = 年内已管理 糖尿病患者人数 / 年内辖区内糖尿病患者总 人数 ×100 ％。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区 常住成年人口总数 × 成年人糖尿病患病率 （通过当地流行病学调查、社区卫生诊断 获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2 型糖尿病患病率指标）。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区 常住成年人口总数 × 成年人糖尿病患病率 （通过当地流行病学调查、社区卫生诊断 获得或是选用本省（区、市）或全国近期 2 型糖尿病患病率指标）。

五、考核指标 （二）糖尿病患者规范健康管理率 = 按照要求 进行糖尿病患者健康管理的人数 / 年内管理 糖尿病患者人数 ×100 ％。 （三）管理人群血糖控制率 = 最近一次随访 空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人 数 ×100 ％。 （三）管理人群血糖控制率 = 最近一次随访 空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人 数 ×100 ％。

第二节 2 型糖尿病患 者病例管理适宜技术

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随 着生活方式的改变和老龄化进程的加速， 我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势， 成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个 严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾 病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病 并发症累及多个器官，致残、致死率高， ? 现赜跋旎颊叩纳硇慕】担⒏鋈恕⒓彝 ズ蜕缁岽闯林氐母旱！ ? 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随 着生活方式的改变和老龄化进程的加速， 我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势， 成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个 严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾 病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病 并发症累及多个器官，致残、致死率高， ? 现赜跋旎颊叩纳硇慕】担⒏鋈恕⒓彝 ズ蜕缁岽闯林氐母旱！ ?

一、糖尿病概论

（一）诊断标准（静脉血浆葡萄糖） 表１ 糖代谢分类 表１ 糖代谢分类 图 1 WHO 血糖指标图示 图 1 WHO 血糖指标图示

（二）糖尿病的分型 （ 1 ） 1 型糖尿病：青少年多见； β 细胞自身 免疫破坏 （ 1 ） 1 型糖尿病：青少年多见； β 细胞自身 免疫破坏 （ 2 ） 2 型糖尿病：占 95% ，多见于成人； 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 （ 2 ） 2 型糖尿病：占 95% ，多见于成人； 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 （ 3 ）其他特殊类型的糖尿病： 8 个类型， 数十种疾病 （ 3 ）其他特殊类型的糖尿病： 8 个类型， 数十种疾病 （ 4 ）妊娠糖尿病 （ 4 ）妊娠糖尿病

（三） 2 型糖尿病发病因素

（四） 2 型糖尿病发病特点 缓慢起病 — 常无症状；肥胖；较强的 2 型糖 尿病家族史；种族性 — 高发病率族群等。 缓慢起病 — 常无症状；肥胖；较强的 2 型糖 尿病家族史；种族性 — 高发病率族群等。

二、 2 型糖尿病临床表现 （一）代谢紊乱症状群 :“ 三多一少 ” 。 （一）代谢紊乱症状群 :“ 三多一少 ” 。 （二）并发症和 ( 或 ) 伴发症：仅因各种并发 症或伴发而就诊，相当一部分人无 “ 三多一 少 ” 症状。 （二）并发症和 ( 或 ) 伴发症：仅因各种并发 症或伴发而就诊，相当一部分人无 “ 三多一 少 ” 症状。 （三）反应性低血糖：进食后胰岛素分泌 高峰延迟，餐后 3-5 小时胰岛素不适当升高。 （三）反应性低血糖：进食后胰岛素分泌 高峰延迟，餐后 3-5 小时胰岛素不适当升高。 （四）其它：手术时发现高血糖、健康体 检时发现高血糖等。 （四）其它：手术时发现高血糖、健康体 检时发现高血糖等。

三、糖尿病并发症

（一）急性并发症 1 ．糖尿病酮症酸中毒（ DKA) 1 ．糖尿病酮症酸中毒（ DKA) 2 ．高渗性非酮症糖尿病昏迷 2 ．高渗性非酮症糖尿病昏迷 3 ．感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌 感染） 3 ．感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌 感染）

（二）慢性并发症 1 ．大血管病变（动脉粥样硬化）冠心病、 脑血管疾病 1 ．大血管病变（动脉粥样硬化）冠心病、 脑血管疾病 2 ．微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 视网膜病变，糖尿病肾病 2 ．微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 视网膜病变，糖尿病肾病 3 ．神经病变 3 ．神经病变 4 ．眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑 病）白内障、青光眼、黄斑病 4 ．眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑 病）白内障、青光眼、黄斑病 5 ．糖尿病足 5 ．糖尿病足 6 ．糖尿病皮肤病变 6 ．糖尿病皮肤病变

四、糖尿病评估

（一）糖尿病临床评估 1 ．病史采集 — 家族史；患病时间，血糖水 平，治疗情况；有无发生过急性并发症及 发生频率，严重程度及原因；有无感染和 慢性并发症症状与治疗；生活方式；儿童 和青春期的生长发育状况；妊娠高血糖和 巨大儿分娩史 1 ．病史采集 — 家族史；患病时间，血糖水 平，治疗情况；有无发生过急性并发症及 发生频率，严重程度及原因；有无感染和 慢性并发症症状与治疗；生活方式；儿童 和青春期的生长发育状况；妊娠高血糖和 巨大儿分娩史 2. 体格检查 — 测量身高、体重和腰围，体重 指数﹙ BMI ﹚；血压；检查眼底等 2. 体格检查 — 测量身高、体重和腰围，体重 指数﹙ BMI ﹚；血压；检查眼底等 3. 实验室检查 — 血糖血脂；糖化血红蛋白； 肾功能；尿常规；尿微量白蛋白；心电图 3. 实验室检查 — 血糖血脂；糖化血红蛋白； 肾功能；尿常规；尿微量白蛋白；心电图

（二）并发症评估 １．视网膜病变：检查视力、眼底、测眼 压 １．视网膜病变：检查视力、眼底、测眼 压 ２．心脑血管 — 周围血管病变：心电图和 ∕ 或运动实验、血脂、周围血管搏动 ２．心脑血管 — 周围血管病变：心电图和 ∕ 或运动实验、血脂、周围血管搏动 ３．糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定、肌 酐清除率、血生化测定﹙尿素氮、肌酐、尿 酸﹚ ３．糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定、肌 酐清除率、血生化测定﹙尿素氮、肌酐、尿 酸﹚ 4 ．糖尿病神经病变：询问有无周围神经病 变、自主神经病变的症状和体征 4 ．糖尿病神经病变：询问有无周围神经病 变、自主神经病变的症状和体征

五、糖尿病社区综合管理与防治

（一）糖尿病管理的基本原则和 目标 ２．远期目标：预防慢性并发症，提高患 者生活质量。 ２．远期目标：预防慢性并发症，提高患 者生活质量。 ３．糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖 总体达标。 ３．糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖 总体达标。 表 2 中国 2 型糖尿病的控制目标 表 2 中国 2 型糖尿病的控制目标

（二）糖尿病的社区一级预防 １．目的：避免或延缓糖尿病的发生 １．目的：避免或延缓糖尿病的发生 ２．对象：一般人群和糖尿病高危人群 ２．对象：一般人群和糖尿病高危人群 ３．主要措施：控制和降低体重、规律运 动、平衡膳食、避免服用损伤糖耐量的药 物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂 质代谢异常等 ３．主要措施：控制和降低体重、规律运 动、平衡膳食、避免服用损伤糖耐量的药 物、预防病毒感染、控制高血压、纠正脂 质代谢异常等 4 ．方法：定期健康宣教；高危个体定期分 阶段筛查和积极干预随访管理 4 ．方法：定期健康宣教；高危个体定期分 阶段筛查和积极干预随访管理 5 ．原则：个体性、综合性、参与性、及时 性、连续性 5 ．原则：个体性、综合性、参与性、及时 性、连续性 6 ．随访方式：门诊随访管理；社区个体随 访管理；社区群体随访管理 6 ．随访方式：门诊随访管理；社区个体随 访管理；社区群体随访管理 7 ．随访内容：了解与评估；非药物治疗； 药物治疗；有针对性地进行健康教育；自 我管理技能指导 7 ．随访内容：了解与评估；非药物治疗； 药物治疗；有针对性地进行健康教育；自 我管理技能指导 8 ．血糖控制效果评估：空腹血糖；餐后血 糖；糖化血红蛋白 8 ．血糖控制效果评估：空腹血糖；餐后血 糖；糖化血红蛋白

（三）糖尿病患者的转诊 符合下列条件之一的患者，应及时转诊： 符合下列条件之一的患者，应及时转诊： 1 ．出现急性并发症 1 ．出现急性并发症 2 ．冠心病；缺血性脑血管病；糖尿病足 2 ．冠心病；缺血性脑血管病；糖尿病足 3 ．糖尿病肾病 3 ．糖尿病肾病 4 ．视力模糊 4 ．视力模糊 5 ．周围神经病变 5 ．周围神经病变 6 ．服降糖药后出现不能解释或处理的不良 反应 6 ．服降糖药后出现不能解释或处理的不良 反应 7 ．伴发感染或需手术治疗者 7 ．伴发感染或需手术治疗者 8 ．妊娠和哺乳期妇女 8 ．妊娠和哺乳期妇女 9 ．规律药物治疗 3 个月，血糖控制不满意 者 9 ．规律药物治疗 3 个月，血糖控制不满意 者 10 ．慢性并发症，需要调整治疗方案者 10 ．慢性并发症，需要调整治疗方案者

六、糖尿病的治疗原则

（一）糖尿病教育 医生 医生 护士 护士 营养师 营养师 １．健康教育方式 １．健康教育方式 （１）社区糖尿病防治知识宣传 --- 家庭访 视入户调查；宣传栏电台；举办健康讲座 和咨询 （１）社区糖尿病防治知识宣传 --- 家庭访 视入户调查；宣传栏电台；举办健康讲座 和咨询 （２）门诊教育的方式：口头教育；宣传 材料；健康讲座 （２）门诊教育的方式：口头教育；宣传 材料；健康讲座 ２．教育的内容 ２．教育的内容 （１）妊娠糖尿病（什么是糖尿病？） （１）妊娠糖尿病（什么是糖尿病？） （２）糖尿病的症状。 （２）糖尿病的症状。 （３）并发症的危险性，特别是足部护理 的重要性。 （３）并发症的危险性，特别是足部护理 的重要性。 （４）个体化的治疗目标。 （４）个体化的治疗目标。 （５）合适的生活方式和饮食方案。 （５）合适的生活方式和饮食方案。 （６）治疗中有规律锻炼的重要性。 （６）治疗中有规律锻炼的重要性。 （７）饮食、运动、口服降糖药、胰岛素 或其他药物间的相互关系。 （７）饮食、运动、口服降糖药、胰岛素 或其他药物间的相互关系。 （８）血糖和尿糖自我监测的意义以及需 要采取的措施。 （８）血糖和尿糖自我监测的意义以及需 要采取的措施。 （９）如何应付患其他疾病、低血糖及外 科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊 娠期需要特别注意的事项。 （９）如何应付患其他疾病、低血糖及外 科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊 娠期需要特别注意的事项。 （１０）患者应掌握对血糖、血压、血脂、 体重达标的标准。 （１０）患者应掌握对血糖、血压、血脂、 体重达标的标准。