心脏骤停和心脏性猝死 Cardiac arrest and sudden cardiac death 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 项美香

心 脏 骤 停 （ Cardiac Arrest ， CA ） ● 患者在未能估计到 的时间内、心脏射血功能突 然 停止，导致脑和全身各脏器血流中断、意识丧 失、呼吸停止，甚至猝死，但若进行有效的救治， 可免于死亡。

心脏性猝死 Sudden cardiac death 急性症状发作后 1 小时内发生的以意识丧失为特 征的、由心脏原因引起的自然死亡。 Rapid Unexpected Natural

心脏骤停的类型 1. 室颤（室速） 2. 无脉电活动 3. 心室停顿 71% 11% 18% 心室颤动 无脉性电活动 心室静止

心脏骤停的原因 1 ．心血管疾病，占大多数 2. 非心血管疾病 3. 手术及其他诊疗操作 4. 迷走神经受刺激 5. 麻醉意外

心脏骤停的主要原因：心血管疾病 ● 冠心病 （占 80% ）：急性心肌缺血、心肌梗死、梗塞后左室射血分数 降低等。 ● 心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心 肌病、 重症心肌炎 ● 心律失常： 遗传性 Q-T 间期延长、 Brugada 综合症、 心脏传导系统疾 病等。 ● 其它：瓣膜病、先天性心脏病等。

心脏骤停的后果 全身血流停止器官缺血、缺氧 能量耗尽 死 亡！

● CO 2 潴留 —— 呼吸性酸中毒； ● 缺氧 —— 酸性产物蓄积 —— 代谢性酸中毒； ● 能量生成减少和耗竭。 缺氧时糖代谢为无氧酵解， ATP 的产生仅相当于有氧氧化的 1/19~1/20 。 缺氧继续时，无氧酵解也只能维持 4~6 分钟。如果无氧酵解停止，能量来 源即断绝，细胞则不能维持存活。 心脏骤停后的病理生理改变

主要脏器对缺氧的耐受能力 ● 脑、神经系统：大脑 4~6min ，小脑 10~15min 延髓 20~30min ，交感神经节 60min ● 心脏、肾小管： 30min ● 肝细胞： 1~2h ● 肺组织：更长

临床表现： 4 个时期 前驱期 Prodromal symptoms 胸痛、心悸、呼吸困难、疲乏等 终末事件期 Onset of the terminal event 心律失常、低血压、严重胸痛、急性呼吸困难、眩晕等 心脏骤停 Cardiac arrest 丧失有效循环、意识丧失 生物学死亡 Biological death 复苏失败

病例

是针对心脏、呼吸骤停所 采取的旨在恢复生命活动 和智能的一系列及时、规 范、有效的抢救措施。 心 肺 复 苏 （ Cardiopulmonary Resuscitation, CPR ）

心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！ <4 分钟 50% 可被救活 4-6 分钟 10% 可以救活 >6 分钟 存活率仅 4% >10 分钟 <1%

猝死病人 猝死病人 尝试做 CPR 尝试做 CPR 到达医院病人 到达医院病人 活着出医院 活着出医院 没有或很少有后遗症 没有或很少有后遗症 美国的数据

尽早呼救 尽早 CPR 尽早除颤 尽早 ACLS 生存链

心肺复苏的目的 ● 心肺复苏是要防止突然、意外的死亡； ● 心肺复苏不是为了延长无意义的生命，应恢复智能； ● 1984 年 AHA 提出复苏的全过程为 “ 心肺脑复苏 ” （ Cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR ）。

CPR 的历程  1956 年 Zoll 教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后 除颤器械不断改善；  1958 年 Peter Safer 教授发明口对口人工呼吸，因为简单易行、 潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；  1960 年 William Kouwenhoven 等发表了第 1 篇有关胸外心脏 按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。

 美国： 1966 ， 1974 ， 1980 ， 1986 ， 1992 ， 2010  欧洲： 1992 ， 1996 ， 1998  1992 年：成立国际复苏联合委员会（ ILCOR ）  2000 年： AHA 、 ILCOR 共同制定 CPR 和心血管急诊（ ECC ）指南， 是第一个国际指南  2005 年： AHA 、 ILCOR 在达拉斯制定 2005CPR 和 ECC 国际指南  2010 年： ILCOR 发表 CPR 和 ECC 国际共识 各国先后制定过多个心肺复苏指南

1) 判断环境是否危险 (Danger) 2) 判断患者反应 (Response) 3) 呼救 / 报警 ( 启动 EMS 系统 ) 4) 人工循环（ Chest Compression ） 5) 开放气道（ Airway ） 6) 人工呼吸（ Breath ） CA 的紧急处理步骤

判断环境是否安全  如煤气中毒应将患者搬至通风、安全的地方  电击伤者应先切断电源

判断病人反应  呼叫患者名字  轻拍患者肩部 喂，同志，你怎么啦？ 啊！

 触摸颈动脉有无搏动 （ 限医务人员）；检 查时间不超过 10 秒钟, 如 10 秒后仍无法确定 有无脉搏，开始按压。 心脏骤停的判断

1. 开放气道（ Airway ） 2. 人工呼吸（ Breathing ） 3. 人工循环（ Circulation 或 Chest compression ） 2010 年 AHA 指南 : The change from “ A- B- C ” to “ C- A- B ” 初级心肺复苏 基本生命支持 （ Basic life support, BLS ）

 按压部位：两乳头连线中点  按压频率： 100 次 / 分 (2010 年 AHA 指南：至少 100 次 / 分 ）  按压与放松间隔相等  按压深度： 4-5cm (2010 年指南：至少 5cm, 原文： change from a depth of inches to at least 2 inches) 胸外心脏按压

胸外按压注意点 2005 指南建议对成年患者无论是单人还是 双人 CPR 时, 按压 / 通气比均为 30:2 尽可能减少对胸外按压的干扰和中断 勤换人员（ 2 分钟换 1 次）以保证按压质量

开放气道和检查呼吸（ A ） 仰头抬颏法 托下颌法 立即使患者仰卧在坚固平 面上，头侧位清除口腔异物， 开放气道，检查呼吸 5~10 秒

一看： 看病人胸廓有无起伏 二听： 听有无呼吸音 三感觉： 感觉有无气流呼出 要求判断过程不长于 10 秒 2010 指南： 不再有 “ 一听二 看三感觉 ” 。 30 次胸外按压 后，单人抢救者开放被救者 的气道，并给予 2 次通气 判断呼吸方法

人工呼吸（ B ）  平静吸气后吹气，持续 1 秒  吹气时嘴包紧病人口部，捏紧鼻翼  一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离  有效指征：胸廓有起伏即可  通气频率： 10 ～ 12 次／ min （＜ 8 岁者 12 ～ 20 次／ min ）

人工呼吸的方法

公共场所急救：可以不做口对口呼吸？  2007 年 Lancet( 柳叶刀 ) 杂志文章：公共场所目击心脏骤停时，只做胸 部心脏按压，不要做口对口呼吸； Gordon Ewy 教授：我们一直在做一个没证据的错误动作长达 40 年！  日本大型研究证实：院外心脏骤停患者只接受按压与传统 CPR 相比, 前 者的复苏生存率显著升高 (6.2% 对 3.1%) 。  原因：不中断胸外按压；仅做按压的胸壁回弹即可产生通气, 实现气体 交换。

2010 指南明确：如果旁观者没有经过心肺复 苏术培训，可以提供只有胸外按压的 CPR 。

早期除颤 （ D ） 自动除颤仪（ AED)

早期除颤的理由 ● 心脏骤停最常见的心律失常是室颤； ● 电除颤是终止 VF 最有效的方法； ● 随着时间的推移，除颤的成功率迅速下降。

开启除颤仪，涂导电糊 选择非同步（室颤、无脉室速）或同步 选择电量 充电 放电 除颤仪的使用步骤

单向波：一直使用 360J 双向波： 150 ～ 200J （首次） 儿童： 2-4J/Kg ( 无论是单相波还是双相波） 电量的选择 电击后无需检查心律，立即行 CPR 2min 或 CPR 30:2 × 5 次后检查心律，如有必要可再次电击。

心肺复苏有效指征  触到脉搏  神志转清  开始有自主呼吸

终止心肺复苏的指征 : 心脏骤停行心肺复苏已历时 30 分 钟者 ： (1) 瞳孔散大或固定； (2) 对光反射消失； (3) 呼吸仍 未恢复； (4) 深反射活动消失 ; (5) 心电图成直线。 如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。其他 情况如药物过量、低温等情况时应考虑延长复苏时间 心肺复苏的终止

建立确切的人工气道 给予可靠的呼吸支持，保证氧合 建立静脉通道，监护，给予适当的药物 寻找并治疗可纠正的原因 尽早收住 ICU ：脑复苏和防治心脏骤停后综合征 高级生命支持 （ Advanced life support, ALS)

其他复苏 / 辅助循环技术 1. 没有资料显示其他胸外按压技术优于标准心肺复苏 2. 机械心肺复苏：可减少抢救者的疲劳，不提高成活率 3. 开胸心脏按压： 1995 年以后没有新的文献报道，早期应 用可提高成活率，只用于特殊情况（Ⅱ b ） 4. 紧急心肺旁路：经股动静脉穿刺进行，只可用于药物过 量，中毒等一些特殊情况（未确定类）

复苏药物 1. 肾上腺素：用于电击无效的室颤及无脉室速、心室停搏或无脉性电 活动。为复苏一线用药，１ mg iv ，每 3-5 分钟 1 次，可以逐步增加剂 量至 5mg ； 2. 血管加压素：在 1mg 肾上腺素无效时，可考虑用 40 IU 血管加压素 1 次； 3. 严重低血压可以使用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。

室颤 / 无脉室速 2-3 次除颤加 CPR 及肾上腺素之后仍无效时 胺碘酮：（可达龙针）首剂 150mg 缓慢 iv ， 5%GS 44ml + 可达龙 300mg / 3ml/h 微泵静推 利多卡因：首剂 1-1.5mg/kg iv, 3-5 分钟后重复， 维持量： NS 25ml + 利多卡因 500mg/ 6ml/h 微泵静推 β 受体阻滞剂： 美托洛尔 5mg iv, 或 艾司洛尔 0.5mg/kg iv 硫酸镁： 1-2g 静滴 复苏药物：抗心律失常药

肾上腺素：１ mg iv ，每 3-5 分钟 1 次。 阿托品：在心脏停搏或无脉性电活动时， 1mg iv ， 隔 3-5 分钟重复静注。 临时起搏器 缓慢型心律失常

心脏骤停或复苏时间过长者，可适当补充碳酸氢钠 剂量：首剂 1 mmol/kg (5% 碳酸氢钠 100ml ＝ 60mmol) ， 每隔 15 分钟重复半量，最好根据血气分析结果使用 （经验性： 5% 碳酸氢钠 125 ml 静滴） 过早补充碳酸氢钠可能会加重呼吸性酸中毒 对高钾所致心脏停搏有效。 复苏药物：碳酸氢钠

室颤的处理步骤 持续心肺复苏直至有除颤仪可用 除颤 心肺复苏 肾上腺素 除颤 抗心律失常药物 除颤 药物 ……

高度重视脑复苏 1. 维持正常或轻微升高的平均动脉压 2. 降温：使用冰袋、冰帽，体温 ℃ 3. 脱水：以减轻脑水肿、降低颅压，呋噻米、 DXM 4. 镇静、防止抽搐：可选用二氢麦角碱、异丙嗪和地 西泮 5. 高压氧治疗 6. 促进脑血流灌注：抗凝、钙拮抗剂

心脏骤停和心脏性猝死的预防 二级预防 一级预防 射血分数小于 35% 的患者 预防措施： 抗心律失常药物治疗 导管消融 植入型心脏除颤器（ ICD)

参考文献 Executive Summary: 2010 American Heart Association Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010 ； 122 ； S640-S656