糖尿病高血压的治疗

中国 糖尿病发病率

1995 年我国 19 省 25 岁以上 25 万人群高血压患病率

糖尿病与高血压经常合并发生 的原因可能是： ①共同的遗传因素影响 ②胰岛素抵抗 ③糖尿病患者高血糖抗氧化作用减弱， 自由基产生过多 当然如果合并肾病会进一步使血压继发 性升高

高胰岛素血症调节血压的作用机制： 1 增加肾对钠和水的重吸收： 2 增加对食物中盐摄入的血压敏感性（盐敏感 型高血压）； 3 加强 AT—2 的升压作用和对醛固酮的反应； 4 穿膜离子转运的改变；降低 Na + /K + —ATP 酶活 性，增加 Na + /H + 泵的活性； 5 增加细胞内 Ca 2+ 的潴留； 6 刺激血管平滑肌的生成及移行，胰岛素及 IGF 1 可能促进管壁结构的变化伴有张力的增高。

1 UKPD 报道：无论常规治疗组还 是强化治疗组，控制血压对降低 并发症的效果相同。同样血压严 格控制组与非严格控制组降低血 糖的临床疗效亦相同。因此，糖 尿病合并高血压的病人严格控制 血压，对减少微血管和心血管并 发病的危险性有相加作用 。

糖尿病合并高血压的治疗 （一） 改善生活方式 1 、 减轻体重 2 ． 限制食盐摄入，每日盐不超过 6 克为宜。 3 ． 戒烟，限制喝酒 ． ．

糖尿病控制目标（亚洲 — 太平洋地区 2 型糖尿病政策组， 1999 年） 糖尿病控制目标（亚洲 — 太平洋地区 2 型糖尿病政策组， 1999 年）

（二） 降压药物选择 1 ． ACE 抑制剂： 2 ． 血管紧张素 II 受体阻断剂 3 ． 利尿剂 4 ． β 受体阻滞剂 5 ． 钙离子通道拮抗剂 6 ． α 1 肾上腺能受体阻断剂

1.ACE 抑制剂 : 血管紧张素转化酶抑制剂 ACE-I 已证实对 DM 合并肾病者降压效果 好, 减少尿蛋白, 延缓肾功能损害, 主要副作 用是咳嗽, 发生率 5~10% 。抑制血管紧张 素转换酶从而使血管紧张素 II 的产生，其 对血糖，血脂和胰岛素无不良反应，但 明显肾功能不良肌酐 <4mg/dl 或高血钾时 禁用。

2 ． 血管紧张素 II 受体阻断剂 如氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦可避免 ACEI 引起的咳嗽，不受 ACE 基因多态性 影响。

3 ． 利尿剂 噻嗪类利尿剂抑制远端肾小管 Na+ 和 Cl- 重吸收，其可引起低血钾，大剂量增 加胰岛素抵抗。宜小剂量 6.25~25mg/ 天， 对老年 DM 高血压有良好降压效果，减少 心血管合并症的死亡率。但其可使血糖 和血尿酸升高，对脂代谢不利，与 ACEI 类合用能更好降血压及防止高血钾。

4 ． β 受体阻滞剂 4 ． β 受体阻滞剂 多与其他药联合应用，合并冠心病者尤 其适用。唯对血糖和血脂控制有不利影 响，易掩盖低血糖的症状。

5 ． 钙离子通道拮抗剂 5 ． 钙离子通道拮抗剂 其降压效果好, 常首选。可减少心血管合 并症的发生率和死亡率，对脂代谢和胰 岛素敏感性无不利影响。可有水潴留和 水肿，与小量噻嗪类利尿剂合用能减轻 水肿，最好应用长效制剂。中国人耐受 性好。

6 ． α 1 肾上腺能受体阻断剂 6 ． α 1 肾上腺能受体阻断剂 利于血压下降，对脂代谢有利，不影响 胰岛素敏感性，注意药量从小剂量逐渐 增加，防止体位性低血压，有糖尿病植 物神经功能紊乱使用需小心。

胰岛素增敏剂在高血压治疗中的地位 改善机体胰岛素敏感性来纠正代偿性高胰岛素 血症，可能成为防治胰岛素抵抗人群高血压的 有效措施，这种防治应尽早开始，即在糖尿病 前期状态（ IGT 、 IFG 甚至血糖正常但血浆胰岛 素水平已显著升高者）进行才有效 代偿性高胰岛素血症而非糖代谢的胰岛素抵抗 本身引起高血压还提示 2 型糖尿病治疗中如不 改善胰岛素抵抗，仅补充外源性胰岛素，血糖 下降了，但为此所付出的代价 — 这种降糖治疗 带来的外源高胰岛素血症可能使血压升高

治疗原则 （ 1 ）从低剂量开始。任何一种药物都应采用最 小的有效剂量开始，以获得有效的疗效，使药物不 良反应减至最小，如有效，可以根据年龄和反应逐 步递增剂量以获得最佳的疗效。 （ 2 ）使用一天一次具有 24 小时降压的长效药物， 要求 24 小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压 到清晨血压突然升高而导致猝死，脑卒中和心脏病 发作。谷峰比值应＞ 50% ，还可以增加治疗的依从性。

治疗原则（ 2 ） （ 3 ）如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受 性差，可以换用另一类药物，而非加大第一个药物 的剂量或加用第二个药物。 （ 4 ）合理的联合用药，使降压效果增大而不增 加不良反应。通常可以采用两种或两种以上不同作 用机制的药物联合应用，每种药物的剂量不大，药 物的治疗作用应有协同或至少相加的作用。现今认 为比较合理的配伍为：（ 1 ）血管紧张素转换酶抑制 剂（ ACE1 ）与利尿剂；（ 2 ）钙拮抗剂与 β －阻滞剂； （ 3 ） ACE1 与钙拮抗剂；（ 4 ）利尿剂与 β －阻滞剂； （ 5 ） α －阻滞剂与 β －阻滞剂。

为达到理想降压，实际上经常需要几种 药物联合治疗。如 ACE 抑制剂与噻嗪类 利尿剂联合应用，但一般不用噻嗪类利 尿剂与 β 受体阻滞剂联合应用。如果尿蛋 白阳性应选用 ACE 抑制剂或钙离子通道 阻断剂，有缺血性心脏病者应用 β 受体阻 断剂。