心力衰竭的理论与实践 北京大学第三医院 郭静萱

举 例 患者，女， 68 岁， 12 年前，发作 “ 急性下壁 心肌梗死 ” ， 8 年前，再发 “ 急性正后壁心肌梗 死 ” ，冠脉造影示 “ 三支病变 ” 。 8 年来，劳力性 呼吸困难。 2 个月来，呼吸困难加重，夜间不 能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩 大，肝肋下触及，双下肢水肿。

临床表现 左心 症状：呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 咳嗽 咳粉红色泡沫痰

临床表现 左心 体征： 心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音

临床表现 右心 体征：肝大 水肿 颈静脉怒张 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征

临床表现 全心 左心衰＋右心衰

由于心脏工作能力减损，心排血量降低， 静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组 心脏循环症候群。 心脏能力减损 CO↓ 静脉 淤血 动脉 灌注不足

心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 心室收缩运 动的协调性 心脏机械结 构的完整性

心脏横切面图

漂浮导管示意图

心力衰竭的血流动力学基础 LVDP 或左室充盈压 >18mmHg ； RVDP 或右室充盈压 >10mmHg ， 即为心力衰竭

心力衰竭的血流动力学基础 血流动力学的变化（ CO↓ ， LVEP↑ ） 是心力衰竭临床症状的基础。 （过去治疗心衰的目标） 心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。 （现代治疗心衰的目标）

肺水肿的发病机理

左室造影（正常）

左室造影 —— 室壁运动减弱，室壁瘤形成

心肌重塑（ remodeling ）

心力衰竭的发生机理 前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解 心力衰竭 左心室收缩末容量 ↑ 左心室舒张末容量 ↑ 左心室舒张末压力 ↑ 左心房压力 ↑ 肺动脉压力 ↑ 肺毛压 ↑ 肺充血、肺水肿 缺氧 射血分数 ↓ 心排血量 ↓

病因 ( 一 ) 基本病因 1. 心肌负荷过重 2. 心肌病损： 心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等） 前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等）

病因 ( 二 ) 诱发因素 感染

病因 体力、精神负荷过重

病因 妊娠分娩

病因 心律失常

病因 输液过多、过快

CHF 的治疗模式 心肌收缩力降低 ( 心肾模式 )—— 年代 —— 洋地黄, 利尿剂 心室负荷过重 ( 心循环模式 )——70-80 年代 —— 血管扩张剂, 正性肌力药 RAAS, 交感神经 ( 神经内分泌紊乱 )——90 年代 — —ACEI,β- 阻滞剂 心室重构, 心室扩张, 肌细胞凋亡

治疗 CHF 治疗目的 改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率

三套车 负重＋加鞭 （正性肌力药物） 负重＋减速 （负性肌力药物） 轻装＝加速 （扩血管药物）

心力衰竭 —— 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水、钠潴留 水肿 肺充血 血流动力学异常 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑和 功能恶化进展 疾病进展 生存率降低 血管紧张素Ⅱ和 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化

Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action Angiotensinogen Liver Kid- ney Lung Angiotensin Ⅰ Angiotensin Ⅱ Vascular contraction Angiotension II Receptor antangonists ACE Inhibitors Angiotensin converting enzyme (ACE) ReninRenin ingibitors etc. Receptor

LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE BLOCKADE OF RAS ANGIOTENSIN I ANGIOTENSINOGEN (LIVER) AT 1 AT 2 ANGIOTENSIN II ACE INHIBITO R VALSARTAN AT 1 RECEPTOR BLOCKER RENIN INHIBITO R BRADYKININ PEPTIDES CHYMASE

ACEI 治疗 CHF 的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的 CHF （禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全 (EF<35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用

临床应用结果 (1) CONSENSUS(1987) 6 个月所有原因死亡降低 40% ， 12 个月 死亡降低 31% 。 NYHA 改善，心脏缩小，减少其他药物 应用 V-HeFTII （ 1991 ） 2 年 enalapril 使所有原因死亡降低 28%

临床应用结果 (2) SOLVD 治疗 (1991) 41 个月降低所有原因死亡 16% 降低死亡和心衰住院风险 26% SOLVD 预防 (1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险 29%

ROLE OF AT 1 AND AT 2 RECEPTORS VASOCONSTRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE VASODILATION ANTIPROLIFER ATION APOPTOSIS AT 1 AT 2 ANGIOTENSIN II

AT 1 受体拮抗剂应用 Losartan 50mg/d Captopril 150mg/d P< ELITE II 研究： n=3152 ， NYHA II- Ⅳ， EF≤40% ，随访 555 天

AT 1 受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳 不能耐受 ACEI 治疗病人的替代药物 可产生与 ACEI 类似的副作用，如低 血压、肾功恶化及高钾

交感神经活化的作用 NE 水平增高 αβ 受体兴奋 细胞钙超载 氧化应急 心率、收 缩力及负 荷增加 心肌肥厚低血钾肾灌注压降低 心肌细胞 凋亡坏死 心肌需 氧增加 心肌缺血心律失常 RAAS 激 活

肾上腺素能的激活 CNS 交感冲动输出 ↑ 肾脏及血管 的交感活性 ↑ α 1 受体 心脏 交感活性 ↑ β 1 受体 β 2 受体 心室重塑 血管收缩 钠潴留

 1 受体  1 受体 心室重构  2 受体 交感激活 BisoprololMetoprolol Propranolol Carvedilol  受体阻断剂治疗心衰的机制 Packer, AHA 2000

β- 阻滞剂治疗 CHF 的机制（一） 使衰竭心肌 β- 受体密度上调，恢复 CA 敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协 调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、 RAA 释放 和激发效应

β- 阻滞剂治疗 CHF 的机制（二） 降低血 CA ，改善 CA 长期增高所致代 谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用

卡维地洛的作用机理

血管紧张素Ⅱ 心脏交感神经活性 ↑ α 1 受体 β 1 受体 β 2 受体 心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化 心室重塑 血管收缩

治疗 CHF 治疗目的 改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率

强心 洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、 ACEI 、 β- 阻滞剂联用 用于 CHF 伴有快速房颤病人的心室率

强心 β- 受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农

PROMISE 临床试验 NYHA III 、 IV 级， EF<35% 米力农 1000 例 结果：总死亡率 ↑28% 心血管死亡率的危险性 ↑34% 猝死危险性 ↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止

PRIME III Ibupamine 953 例 随访试验组 347 天，对照组 363 天 死亡率试验组 25% ，对照组 20% 试验提前终止

扩血管 减前负荷 —— 容量负荷 （静脉血管扩张剂） 硝酸甘油（静脉、贴膜） 消心痛 减后负荷 —— 压力负荷 （动脉血管扩张剂） 酚妥拉明、压宁定 肼苯哒嗪

扩血管 动静脉同时扩张 硝普钠 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI

醛固酮拮抗剂 RALIS 研究： n=1663 ， NYHA Ⅳ ， 安体舒通 25mg/d 与安慰剂，治疗 24 个月 安体舒通降低死亡风险 27%(p<0.0002) 降低心衰住院风险 36%(p<0.0002) 降低死亡 + 住院联合风险 22%(p<0.0002) 药物可被很好耐受, 乳腺增生的发生率 8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通

心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 抗心律失常药

外科机械方法 心脏移植（ NYHA Ⅳ级，无不可逆性 肝肾损害，存活期不足一年） 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜 补片，室壁折叠） 骨骼肌动力心肌成形术 左室机械辅助设备 肌细胞移植

心衰治疗的展望 心肌重构 —ACEI 、 β— blocker 二酯酰酸甘油修饰剂 蛋白激酶 C3 抑制剂 心衰时分子生物学治疗手段 基因治疗 干细胞治疗

谢 谢谢 谢 谢 谢谢 谢