第一节 流产 山东大学第二医院 段 淑红
定义 流产 : 是指胎儿尚未发育至具有生存能力之前而妊娠终止。 流 产时限定义我国将妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而 终止者称流产（ abortion ）。
流产 早期流产 (early abortion) ：在妊娠 12 周前终止妊娠。 晚期流产 (late abortion) ：在妊娠 12 周至不足 28 周终止者。 流产分为自然流产 (spontaneous abortion) 和人工流产 (induced abortion) 。自然流产发生率占全部妊娠的 10~15% ，多数为早期流产 (75%) 。
病因 1 遗传基因缺陷：早期自然流产胚胎染色体异常占 50~60% 。 染色体异常包括数目异常和结构异常。 2 母体因素：全身性因素、生殖器官异常、内分泌异常、免 疫功能异常、不良习惯 、创伤刺激等。 3 环境因素
病理 胚胎死亡 → 底蜕膜出血 → 绒毛与底蜕膜分离 → 子宫收缩 → 胚胎 排出 孕周小于 8 周： 排出完全，出血不多。 孕周在 8-12 周： 不易排出，出血较多，易发生残留。 孕周大于 12 周： 腹痛 → 排出胎儿及胎盘。 可形成血样胎块及石胎等
临床表现 主要症状表现为 : 停经后阴道流血和腹痛。 12 周前先有阴道流血，再有腹痛，胚胎排出。 晚期流产与早产及足月产相似，先出现腹痛后出现阴道流 血。
临床类型 按发展的不同阶段分为以下四种 : 先兆流产 threatened abortion ） 难免流产（ inevitable abortion ） 不全流产（ incomplete abortion ） 完全流产（ complete abortion ）
临床类型 特殊类型： 稽留流产（ missed abortion ）：胚胎或胎儿在宫内死亡后 未及时自然排出。 习惯性流产（ habitual abortion ） 感染性流产（ septic abortion ）
习惯性流产 定义： 连续自然流产 3 次或以上者。 近年来国际上常用复发性流产（ recurrent spontaneous abortion 取代之。连续 2 次的 自然流产。
习惯性流产 原因： 早期主要是 胚胎染色体异常； 免疫因素异常； 黄体功能不足； 甲状腺功能低下； 晚期主要为 子宫畸形或发育不良； 宫颈内口松弛； 子宫肌瘤等。
流产的诊断 1 病史：有无停经史、反复流产史、症状及妊娠物的排出等 2 临床表现：停经后阴道流血和腹痛。 3 查体：一般查体、妇科查体 4 辅助检查： B 超、妊娠试验、放免测定 β-HCG 、孕激素测 定、病理检查、妊娠物或夫妇双方染色体检查、夫妇双方 血型检查、抗磷脂抗体、 TORCH 病原体检查等。
鉴别诊断 主要为流产类型的鉴别诊断（表 9-1 ） 早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血等鉴别。 1 、 异位妊娠： 停经史，腹痛，阴道流血， B 超、妊娠试验、 放免测定 β-HCG 。 2 、 葡萄胎：停经史，不规则阴道流血，子宫异常增大， B 超、测定 β-HCG 。
处理 1 、先兆流产：保胎治疗：维生素 E100mg ， qd ； 黄体酮， HCG ；妊娠晚期给予宫缩抑制剂：盐酸利托君， 硫酸镁等 2 、难免流产：一旦确诊应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早孕流产时行刮宫术或吸宫术，晚期流产时钳刮术或缩 宫素, 预防感染。 B 超复查。 3 、不全流产：立即行刮宫术或钳刮术。抗休克治疗。预防 感染。 4 、完全流产：如无感染无需特殊处理。
处理 5 稽留流产：胚胎死亡时间长，胚物与宫壁紧密粘连；影响 孕妇凝血机制。 （ 1 ）流产前检查血常规、出凝血时间、血纤维蛋白原、凝 血酶原时间、凝血块收缩实验及血浆鱼精蛋白副凝实验 （ 3P ）； （ 2 ）作好输血准备。 （ 3 ）小于 12 孕周者可行刮宫术； （ 4 ）大于 12 孕周者，应静滴催产素或用利凡诺等进行引产。 （ 5 ）如果凝血功能障碍，待凝血功能好转后再行引产或刮 宫。
处理 6 习惯性流产： （ 1 ）孕前进行遗传咨询，夫妇双方染色体检查，确定是否 可以妊娠。 （ 2) 孕前应进行卵巢功能检查：黄体功能不足者给予黄体酮 或 HCG 等治疗。 (3) 血型鉴定及其丈夫的精液检查：免疫治疗 (4) 女方尚需进行生殖道检查，有无肿瘤、宫腔粘连、子宫 有无畸形与病变、有无宫颈内口松弛。妊娠 周行宫 颈内口环扎术。
流产处理 7 感染性流产： 原则：积极控制感染，尽快清除宫腔内残留物。 出血不多：先抗感染再刮宫。 出血多： 先夹出宫腔内残留组织，感染控制后再彻底清 宫。
预后 习惯性流产：避孕 6-12 个月。
教学要求 了解流产的定义和原因 掌握流产的各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理