The Hopkins Lupus Pregnancy Center : Ten Key Issues in management

背景 目前对 SLE 合并妊娠的治疗没有统一的 规范 目前对 SLE 合并妊娠的治疗没有统一的 规范 风湿科医生需要解决的一些临床问题： 风湿科医生需要解决的一些临床问题： – 治疗妊娠期间狼疮的活动 – 确定是否有狼疮肾炎存在 – 治疗抗磷脂综合症 – 高血压的治疗 – 实验室监测

Key Issue 1 狼疮患者的妊娠要有计划性：避孕措施 的作用 狼疮患者的妊娠要有计划性：避孕措施 的作用 妊娠的条件： 妊娠的条件： – 患者的病情得到很好的控制 – 患者服用妊娠允许使用的药物 要求： 要求： – 在病情处于中 - 重度活动的患者应该采取避 孕措施

Key Issue 1 口服避孕药：推荐使用的避孕方式 口服避孕药：推荐使用的避孕方式 过去的担心 ： 过去的担心 ： – 增加复发，尤其是肾炎复发 – 抗磷脂抗体阳性患者：高凝 --- 血栓 口服避孕药 ： 口服避孕药 ： – 益处： 治疗卵巢囊肿 — 在 SLE 患者中更常见 治疗卵巢囊肿 — 在 SLE 患者中更常见 治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松 治疗糖皮质激素诱导的骨质疏松 减少 SLE 周期性复发 减少 SLE 周期性复发 SELENA 临床研究结果 ： SELENA 临床研究结果 ： – 口服避孕药是安全的，服用避孕药 SLE 患者的复发次数少于未服用 者 除外 ： 除外 ： – 不稳定 SLE – 抗磷脂抗体或肾病综合症造成高凝状态或血栓的病史

Key Issue 1 避孕措施（ Cont ） 避孕措施（ Cont ） –Depo-progestrone 优势：方便 -- 每季度注射一次 优势：方便 -- 每季度注射一次 IUD ： IUD ： – 适用人群： 单一性伙伴 单一性伙伴 除小剂量糖皮质激素外不服用其他免疫抑制药 物者 除小剂量糖皮质激素外不服用其他免疫抑制药 物者

Key Issue 2 SLE 是遗传的 : 孩子会得狼疮吗？ SLE 是遗传的 : 孩子会得狼疮吗？ – 多基因疾病： 100 多基因参与 –2% 的儿童患 SLE 寄希望于未来： 寄希望于未来： – 更好的治疗措施或 SLE “ 疫苗 ” 的出现

Key Issue 3 妊娠期间那些药物是可以服用的 妊娠期间那些药物是可以服用的 – 糖皮质激素： ≥20mg/ 日增加子痫和妊娠糖尿病的危险 ≥20mg/ 日增加子痫和妊娠糖尿病的危险 妊娠期间病情复发需增加激素剂量的解决办法 妊娠期间病情复发需增加激素剂量的解决办法 – 甲基强的松龙 1000mg 静点 X3 天，恢复最初剂量 激素对胎儿的影响 激素对胎儿的影响 – 母亲使用糖皮质激素的早产胎儿后期易出现认知障碍 –NSAIDS 过去： NSAIDS 可以在妊娠的前 3 个月使用 过去： NSAIDS 可以在妊娠的前 3 个月使用 现在：整个妊娠期间都应避免使用：引起先天畸形 现在：整个妊娠期间都应避免使用：引起先天畸形

Key Issue 3 妊娠期间可以使用的药物（ Cont ） 妊娠期间可以使用的药物（ Cont ） – 羟基氯喹 可以通过胎盘，并从乳汁分泌 可以通过胎盘，并从乳汁分泌 应该使用，因为停用羟基氯喹可以造成：增加疾病 的活动性、狼疮复发和早产的发生 应该使用，因为停用羟基氯喹可以造成：增加疾病 的活动性、狼疮复发和早产的发生 – 硫唑嘌呤：妊娠期间使用时安全的 – 霉酚酸酯：罕有造成胎儿 corpus callosum 和手 指畸形。推荐：妊娠前改为硫唑嘌呤 –CTX ：整个妊娠期间都应禁用 – 环孢素：可以和硫唑嘌呤合用治疗妊娠期间的 狼疮肾炎

Key Issue 4 我们能预测早产的发生吗？ 我们能预测早产的发生吗？ – 早产是 SLE 妊娠最常发生的并发症 – 下述患者易发生早产： 临床病情高度活动 临床病情高度活动 血清学活动： ds-DNA 升高、 C3 降低或 C4 降低 血清学活动： ds-DNA 升高、 C3 降低或 C4 降低

Key Issue 5 SLE 妊娠期间是否更易复发？ SLE 妊娠期间是否更易复发？ –SLE 妊娠患者没有正常妊娠中出现的雌激 素和 IL-6 升高，但 IL-10 水平升高 – 复发具有器官特异性： 关节炎的复发较少 关节炎的复发较少 肾脏病变和血液学复发较多 肾脏病变和血液学复发较多

Key Issue 6 如何治疗 SLE 妊娠期高血压？ 如何治疗 SLE 妊娠期高血压？ – 控制在 140/90mmHg — 保护母亲 – 能用的降压药较少 – ACEI 和 ARB 停用 — 防止胎儿肾脏不发育 停用 — 防止胎儿肾脏不发育 现推荐：妊娠前即应停用 — 增加心脏和脑发育异常 现推荐：妊娠前即应停用 — 增加心脏和脑发育异常 – 利尿剂 噻嗪类利尿剂：可以继续使用 噻嗪类利尿剂：可以继续使用 袢利尿剂：不与噻嗪类利尿剂合用 --- 减少胎盘血流 袢利尿剂：不与噻嗪类利尿剂合用 --- 减少胎盘血流 – 其他可以使用的降压药 甲基多巴、肼苯哒嗪是安全的，可以与 labetalol 合用 — 后者的安全性好 甲基多巴、肼苯哒嗪是安全的，可以与 labetalol 合用 — 后者的安全性好

Key Issue 7 妊娠时如何诊断狼疮肾炎？ 妊娠时如何诊断狼疮肾炎？ – 应与子痫鉴别 – 下述表现有助于狼疮肾炎的诊断： 尿蛋白（ + ） 尿蛋白（ + ） 活动肾病的沉渣（ RBC ，管型） 活动肾病的沉渣（ RBC ，管型） 其他脏器病情活动的证据 其他脏器病情活动的证据 C3 或 C4 水平下降 C3 或 C4 水平下降 – 子痫： 单纯尿蛋白（ + ） 单纯尿蛋白（ + ） C3 和 C4 升高 C3 和 C4 升高

Key Issue 8 SLE 妊娠时如何治疗抗磷脂综合症？ SLE 妊娠时如何治疗抗磷脂综合症？ 首次妊娠： 首次妊娠： – 小剂量阿司匹林 低分子肝素 低分子肝素 – 流产史 – 先兆子痫 – 胎盘功能障碍 –20 — 30 单位每日注射 2 次 – 分娩前改为 unfractioned 肝素 – 肝素注射持续到分娩后 6 周

Key Issue 9 SLE 妊娠增加死亡的危险吗？ SLE 妊娠增加死亡的危险吗？ – 是

Key Issue 10 风湿病医生随诊 SLE 妊娠患者的频率？ 风湿病医生随诊 SLE 妊娠患者的频率？ – 每 4 — 6 周 – 随诊内容： 二次随访期间的病情情况 二次随访期间的病情情况 查体 查体 实验室监测指标： 实验室监测指标： – 血常规 – 整套生化代谢指标 – 尿常规加沉渣 – 血清学指标：抗 ds-DNA 抗体、 C3 、 C4 、 CH50 、 ACl 和尿 酸