急、慢性腎衰竭 盧亞人醫院 護理師 林伊柔

Renal function 簡介 Remove nitrogenous, toxic waste products （主要為尿素、尿酸、肌酸酐） Regulate fluid, electrolyte Acid-base balance 調整血壓：經由腎素體系進行調節。 Hormone production and influenced 參與荷爾蒙的代謝：胰島素、副甲狀腺素、 胃泌激素 … 等。

急、慢性腎衰竭，最終的臨床表現就是尿毒症。 所謂『尿毒症』就是指腎功能幾乎全部喪失（極 度衰竭）時，所引起的症狀（臨床上為一症候 群）。 尿毒症和腎功能（肌酸酐廓清率 CCr ）的關係： 一般當 CCr 降至 0.10~0.15 ml/min/kg 淨體重 以下 時，可預期尿毒症狀會出現。（但尿毒症的臨床 症候受許多因素影響，而且個人對含氮物質增高 時的耐受性不同，故尿毒症狀的輕重並不一定與 Bun/Cr 濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子 堆積的速度而有差異。一般而言，糖尿病患者更 易受影響，因此常需早期透析。）

ㄧ.Chronic renal failure 原因： 引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎 （ CGN ）、糖尿病（ DM ）、腎硬化 (nephrosclerosis ）、多囊腎（ ADPKD ）、 腎小管間質組織腎炎（ CTIN ） … 等。

慢性腎病患其腎功能發生衰退通常都是漸 進性的，約可分為下面四個階段： 1 ﹒ 腎之儲備功能減退（ Diminished Renal Reserve)CCr:75--50, 患者的整個腎功能比正常減 少，但其排泄與調節功能尚足以維持體內環境的 正常，病人毫無症狀。 2 ﹒腎功能不全（ Renal Insufficiency) CCr:50--25, 腎功能已不足以維持排泄與調節功能 完全正常, 血尿素氮與肌酸酐值稍增高，腎濃縮功 能障礙，輕度貧血；但病人仍無症狀，除非病人 發生脫水、感染或心衰竭等。

3 ﹒ 腎衰竭（ Renal Failure ） CCr:25--10, 腎功能已衰退到相當嚴重程度， 以致內在環境持續異常：血尿素氮與肌酸酐 值中度增高，尿液比重固定，夜尿，代謝性 酸中毒，血鈣過低，血磷過高等。 4 ﹒尿毒症候群（ Uremic Syndrome ） CCr:<10, 腎功能衰退到嚴重程度，影響到全 身各組織系統，產生廣泛的症候。

二.Acute renal failure Etiologies 1.Prerenal ： disrupted blood flow to kidney renal hypoperfusion 過低的腎灌流、 hypovolemia 低 血容積、 low cardiac output ： HF, 心包填塞、急性肺栓 塞、 systemic vascular resistance ↑

Etiologies 2.Intrinsic ： renal tissue damage 腎血管阻塞、腎絲球疾病、腎小管壞死、 間質性腎炎、異體移植

Etiologies 3.Postrenal ： disrupted urine flow ureter 、 bladder neck 、 urethral stricture 狹窄

急、慢性腎衰竭的臨床症狀及護理 急、慢性腎衰竭的臨床症狀大致相同，但 慢性引起的症候遠比急性複雜，且即使長 期透析治療，亦只能減輕症狀而已，無法 恢復正常健康，且此疾病為全身性疾病， 患者因為腎功能均喪失，因此病患會有下 列系統的嚴重障礙：

臨床症狀 / 胃腸系統 食慾不振、噁心、嘔吐 氨呼吸味： 尿素 urease > 氨 食道炎： 氨及胃酸 上腸胃道出血： 尿毒素、胃酸 & 胃泌素增加 （當 Cre ＞ 3mg/dl ）、膽汁逆流等 便祕 胰液 Amylase 、 Insuline 分泌減少

臨床症狀 / 神經系統 尿毒性腦病變  早期 - 注意力無法集中、睏倦 (drwsiness) 、 失眠症 (Insomnia)  晚期 -stupor 、 seizure 、 coma 尿毒神經病變  震動感覺降低、肌肉無力、不安足症候群、深部 肌腱反射下降 ( 晚期 ) 、足灼熱感 (Vit B)

臨床症狀 / 代謝性酸中毒 代謝性酸中毒若嚴重到要注射大量 NaHCO3 來矯治，多半是併發乳酸酸中毒。 酸中毒嚴重時，病人常有呼吸加速加深現 象，稱為 Kussmaul 氏呼吸。血液氣體分析 可發現 pH 及碳酸氫鹽值降低。

臨床症狀 / 代謝性酸中毒 由於水與鈉的排泄發生障礙，若病人對水與鈉之 攝取不加限制，便會產生水腫，體重顯著增加。 若腎衰竭並有尿量減少時就可能發生血鉀過高， 尤其是鉀攝入增加，服用保鉀性利尿劑或急性酸 中毒時. 嚴重的血鉀過高可引起心律不整, 心跳突停 而死亡。若尿量正常的腎衰竭患者由於嘔吐不能 進食並有腹瀉時則可能發生血鉀過低現象。 尿毒症患者常有血鎂過高，尤其使用大量含鎂的 制酸劑時可導致嚴重的血鎂過多症

臨床症狀 / 心臟血管系統 高血壓, 心臟肥大, 心臟衰竭, 心包炎與心包滲 液, 甚至可引起 Cardiac tamponade. 胸部 X- ray 看到的蝶形肺門浸潤, 常稱為 Uremic lung, 多因心臟衰竭引起, 也可能因尿毒性肺 炎. 肋膜炎與肋膜滲液也頗常見。

臨床症狀 / 血液系統 貧血，出血趨向，如流鼻血、牙齦出血、皮膚與 黏膜下出血等。差不多所有尿毒患者都會發生貧 血，慢性尿毒者的貧血要比急性者嚴重。貧血之 主要原因為： 1 ﹒紅血球生成素（ Erythropoietin ）產量不足以致紅 血球製造減少。 2 ﹒紅血球在尿毒的血漿中壽命縮短，易溶血。 3 ﹒出血性胃腸炎引起的胃腸失血。若有其他原因如 消化性潰瘍與痔瘡出血，葉酸缺乏等更可加重貧 血。

臨床症狀 / 外皮的變化 皮膚 -- 呈病黃色、乾燥、搔癢，常有抓癢的痕跡。 若患者出汗多，不洗臉不洗澡，皮膚上有時可看 到尿毒霜（ Uremic Frost ），是尿毒從汗中結晶 出來的結果。有出血趨向時，皮膚上常可看到瘀 點、紫斑或瘀血斑塊。  潤膚保濕乳液、拍打、冰敷等方式替代抓癢 頭髮 -- 乾燥、易斷裂、脫落、分叉及改變顏色。 有些病人發生部分禿髮。 指甲 -- 變薄, 易碎, 常凹凸不平。

臨床症狀 / 內分泌及新陳代謝 性腺機能障 -- 男女性慾均會喪失。處於行經期 的婦女月經很快便會停止，男性則喪失性慾及性交能力。 prolactin  、 testosterone  、 FSH  、 estrogen  副甲狀腺功能亢進。 生長素分泌增加。 葡萄糖耐受不佳。 第四型高血脂症 VLDL  、 HDL  、 TG  、 LDL(N) 、 Chol(N) => 飲食、運動、藥物

臨床症狀 / 腎性骨病（ Renal bone disease ） 嚴重腎衰竭時，因骨化三醇（ calcitriol ）的缺乏、 血鈣過低、血磷過高諸因素的影響，引起繼發性 副甲狀腺功能亢進，導致纖維性骨炎（ osteitis fibrosa ）。病人接受長期透析治療後若發生明顯 的骨軟化症或纖維性骨炎，則會引起疼痛、骨折、 畸形或軟組織鈣化等，在兒童其生長發育大受阻 礙。 補充鈣、控制高血磷 、副甲狀腺切除

Treatment Preventive therapy Avoid Hyponatremia Avoid dehydration Avoid nephrotoxic agents ACEI,aminoglycosides Prevent and treat hyperkalemia

Treatment Pharmarcotherapy Volume control ： volume status 是一個重要指標，改善腎臟灌流，拯 救已缺氧的腎小管，預防或改善急性腎小管壞死。 Diuretics ： Mannitol 20% ： 12.5to25g/3~5min 。 Diuretic 增加水排出的能力強於鈉排出，不可用於鈉滯留，急性中毒造 成的急性腎衰竭，以維持正學尿量，保護病人的腎功能，避免洗腎。 Dopamine ： low dose(o.5~2μg/min) D1-receptor vasodilation ↑renal blood flow. GFR ↑urine output Oliguric patient:↓serum prolactin Dobutamine:↑cardiac output.renal blood flow

Treatment Renal replacement therapy 末期腎疾病 end stage renal disease(ESRD) ARF 病人因蛋白質代謝異常使得 azotemic 的控制不穩定 危象 ARF ，維持 Pre-hemodialysis 之 BUN ＜ 100mg/dl ， hemodialysis 的需求 5~7 次 / 週、 4 小時 / 次。

Nutrition 蛋白質攝取 (gm/kg/day) 磷質攝取 (mg/day) 早期 ( 50-80ml/min) 1.0 ～ 1.2 < 900 中期腎功能不全 0.8 ～ 1.0< 700 ～ 900 補鈣 嚴重腎功能不全 (5-25 ml/min) 0.6< 700 補鈣、限鉀

常用於急性腎衰竭的透析方法： （一）血液透析（ hemodialysis ）。 （二）腹膜透析（ peritoneal dialysis ）。 （三）連續性動靜脈血液過濾（ continuous arteriovenous hemofiltration ， CAVH

慢性腎衰竭的預後及死亡 △ 長期透析治療的死亡三大原因： infection ， Cardiovascular disease, cerebrovascular disease △目前台灣 : HD 約 30 years 歷史。 CAPD 約 15 years 歷史。 好好控制一些 risk factor ，存活率高。 △糖尿病患預後通常較差。

考題 1. 下列何者為慢性腎衰竭之臨床症狀 ? (1) 高鉀 (2) 低鈣 (3) 高 磷 (4) 以上皆是。 2. 急性腎衰竭最主要死亡原因為何 ? (1) 感染 (2) 代謝性酸中毒 (3) 呼吸困難 (4) 心律不整。 3. 評詁腎功能最好的指標是： (1)BUN(2)Cr(3) 尿液敏感試驗 (4) 兒茶酚胺。 4. 臨床上發現腎衰竭病患有哪些症狀 ? (1) 水腫 (2) 噁心、嘔吐 (3) 思睡 (4) 以上皆是。 5. 下列何者不是慢性腎衰竭常見之合併症 ? (1) 貧血 (2) 腸胃道出血 (3) 甲狀腺機能亢進 (4) 心包炎。