肾病综合征  肾病综合征（ nephrotic syndrome ）是 由各种原因引起的肾小球滤过膜通透性增 加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的 临床综合症。临床有以下四大特征：①大 量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症； ④不同程度的水肿。按病因可分为原发性、 继发性、先天性 3 大类。

一、病因及发病机制  尚不清楚。目前认为 :  1 、肾小球毛细血管壁结构或电化学的改变可导致蛋白 尿。  2 、与 T 细胞免疫功能紊乱有关。 CD4/CD8 、 IL-1 、 6 、 8 和血管通透因子显著升高。  3 、非微小病变型内常见免疫球蛋白和或补体成分沉积， 局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用而发 生蛋白尿。  4 、与遗传有关。

二、病理  1 、微小病变（ MCD ） 光镜下肾小球基本正常，或仅 有极轻微的系膜变化。电镜可见有典型上皮细胞肿胀， 足突融合，免疫荧光基本阴性。  2 、局灶性节段性肾小球硬化（ FSGS ）  3 、系膜增生性肾炎（ MsPGN ）  4 、膜性肾病（ MGN ）  5 、膜增生性肾炎（ MPGN ）

MCN: normal in LM

MCN: effacement of epithelial foot process in EM

三、病理生理

 1 、蛋白尿 (Proteinuria)  分子机械屏障受损 非选择性蛋白尿  静电屏障受损 选择性蛋白尿  新进展：近来研究发现 “ 足细胞分子 ” nephrin 、 CD2-AP 、 podocin 、 а-actinin-4 等是肾病综合 征发生蛋白尿的关键分子。

 2 、低蛋白血症 (hypoproteinemia) 白蛋白﹤ 30g/l 或 25g/l  3 、高脂血症 (hyperlipemia)  4 、水肿 (edema)  5 、其它

四、临床表现  主要是不同程度的水肿，为凹陷性水肿。血 压多数正常，少数患儿有高血压症状。

PittingEdema

五、并发症  1 、感染  2 、低血容量（ hypovolemia)  3 、电解质紊乱  4 、高凝状态（ hypercoagulability) 和血栓形成  5 、急性肾衰竭 (acute renal failure)  6 、急性肾上腺皮质功能不全 (Acute adrenocortical insufficiency)  7 、肾小管功能障碍、生长延迟

六、实验室检查  1 、尿常规  2 、血浆蛋白 胆固醇 和肾功能的测定  3 、血清补体测定  4 、感染依据的检查  5 、系统性疾病的检查 查 ANA, 抗 -dsDNA 抗体,Smith 抗体  6 、高凝状态和血栓形成的检查 血小板升高, 纤维蛋白 原升高, 尿 FDP 升高  7 、肾活检

七、诊断与鉴别诊断  1 、诊断标准 : ①大量蛋白尿,24 小时尿蛋白定 量 >50mg/kg; ②血浆白蛋白 5.7mmol/L; ④不同程度的水肿  前两项为必备条件  2 、鉴别诊断

八、治疗 ( 一 ) 一般治疗 . 休息 . 饮食 . 维生素与矿物质 ( 二 ) 利尿 HCT 速尿 低分子右旋糖酐 慎用人血白蛋白 ( 三 ) 防治感染

( 四 ) 肾上腺皮质激素 为首选, 一般选用中效制剂 强的松。 分三个阶段：  诱导缓解  巩固治疗  维持治疗  总疗程 8-12 周者为短程疗法, 总疗程 6 个月者为 中程疗法, 总疗程 9 个月者为长程疗法. 一般不 采用短程疗法。

 激素疗效的判断 : 敏感 ; 部分敏感 ; 耐药  激素依赖 : 对激素敏感, 用药既缓解, 但减量或停药 2 周 内复发, 恢复用药或再次用药又可缓解并重复 2-3 次 者。  复发和反复 : 尿蛋白已转阴, 停用激素 4 周以上, 尿蛋 白又 ≥++ 为复发 ; 如在激素用药过程中出现上述变化 为反复  频复发和频反复 : 半年内复发和反复 ≥2 次,1 年内 ≥3 次。 长期激素治疗的副作用

 1 、初发 NS 的治疗：试行稿  ⑴诱导缓解阶段：足量泼尼松 2mg/kg.d （按 身高的标准体重），最大剂量 80mg/d, 先分次 口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程 6 周。  ⑵巩固维持阶段：隔日晨顿服 1.5mg/kg （最 大剂量 60mg/d), 共 6 周，然后逐渐减量。

 2 、非频复发 NS 的治疗：积极寻找复发诱因，积极 控制感染，少数患儿控制感染后可自行缓解。  ⑴重新诱导缓解：泼尼松每日 60mg/m 或 2mg/kg.d, 最大剂量 80mg/d, 分次或晨顿服，直至尿蛋白连续 转阴 3 天后改 40mg/m2 或 1.5mg/kg.d 隔日晨顿服 4 周， 然后用 4 周以上的时间逐渐减量。  ⑵在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段 患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每 日口服，可降低复发率。

 3 、 FRNS/SDNS 的治疗：  ⑴激素的使用：  ①拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每 4 周减量 0.25mg/kg, 给予能维持缓 解的最小有效量（ mg/kg ），隔日口服，连用 9-18 个月。  ②在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松 0.5mg/kg 时出现上 呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用 7 天，可降 低 2 年后的复发率。  ③改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高， 对这部分患儿可用氢化可的松 mg/d 口服或促肾上腺皮质激素 （ ACTH ）静滴来预防复发。对 SDNS 患儿可予 ACTH0.4U/ （ kg.d ）（总 量不超过 25U ）静滴 3-5 天，然后激素减量，再用 1 次 ACTH 以防复发。 每次激素减量均按上述处理，直至停激素。  ④更换激素种类：去氟可特（ Deflazacort) 与相等剂量的泼尼松比较，能 维持约 66% 的 SDNS 患儿缓解，而副作用无明显增加。

 ⑵免疫抑制剂治疗：  ①环磷酰胺（ CTX ）：剂量 2-3mg/(kg.d) 分次口服 8 周，或 8- 12mg/(kg.d) 静脉冲击疗法，每 2 周连用 2 天，总剂量﹤﹦ 200mg/kg, 或每月 1 次静注， 500mg/(m2. 次），共 6 次。注意副作用，告知家属。副作用 有胃肠道反应 ; 出血性膀胱炎 ; 白细胞减少 ; 秃发 ; 远期副作用为性腺受抑 制和诱发肿瘤。  ②环孢素 A （ CysA) ：剂量： 3-7mg/(kg.d) 或 mg/(m2.d) ，调整 剂量使血药谷浓度维持在 ng/ml ，疗程 1-2 年。  ③霉酚酸酯（ MMF ）：剂量： 20-30mg/(kg.d) 或 mg/m2, 分两 次口服（最大剂量 1g ），疗程 个月。  ④他克莫司（ FK506 ）：剂量 mg/(kg.d), 维持血药浓度 5- 10ug/L ，疗程 个月。  ⑤利妥昔布（ rituximab,RTX):375mg/(m2. 次），每周一次，用 1-4 次。  ⑥长春新碱（ VCR ）： 1mg/m2, 每周一次，连用 4 周，然后 1.5mg/m2 ， 每月一次，连用 4 个月。能诱导 80%SDNS 缓解，对部分使用 CTX 后仍 FR 的患儿可减少复发次数。

 （六）抗凝疗法：  1 、肝素钠 1mg/kg.d, 加入 10% 葡萄糖液 ml 中静脉点滴，每日一次， 2-4 周为一疗 程，病情好转后改口服抗凝药维持治疗。  2 、口服抗凝药 双嘧达莫、保肾康等。  3 、尿激酶

 （七）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）治 疗 对改善肾小球局部血流动力学，减少尿 蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适 用伴有高血压的 NS 。常用制剂有卡托普利、 依那普利、福辛普利等。  （八）其它：如免疫剂应用左旋咪唑 2.5mg/kg, 隔日服用１２－２４个月；中药雷 公藤多甙等。

九、预后  与病理变化关系密切。微小病变型预后最好，灶性 肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差。  NS 的转归判定：  临床治愈：完全缓解，停止治疗大于 3 年无复发。  完全缓解  部分缓解  未缓解