長期透析病患低血壓之處置原則 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 腎臟內科 陳思嘉 主治醫師

前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論

常見之透析治療中併發症 低血壓 (hypotension) 20-30% 抽筋 (cramps) 5-20% 噁心嘔吐 (nausea, vomiting) 5-15 % 頭痛 (headache) 5 % 胸痛 (chest pain) 2-5 % 背痛 (back pain) 2-5 % 皮膚痒 (itching) 5 % 發燒畏寒 (fever, chills) <1 %

何謂透析低血壓？ 兩種與透析治療有關之低血壓： 透析中低血壓 (intra-dialysis) 透析前低血壓 (pre-dialysis), 又稱 chronic hypotension 前者只在透析中發生，臨床表現可有兩種型態： 一為透析中血壓逐漸下降，通常在透析後半段； 另一為治療中突然無預警地發生低血壓

透析低血壓 血液透析中進行超過濾，移除水分 ( 脫水的同 時，由於血管內容積在短暫的數小時內減少， 血壓大都會下降。 生理的調適代償作用：增加心輸出量、血管 收縮及自組織間水分重分佈進入血管內 進入 血管內 (refilling ，再填充 )

何謂透析低血壓？ 尚沒有統一標準，主要靠血壓的測定和患者的 臨床表現。 血液透析中血壓下降超過 30mmHg ，但對於透 析前即低血壓的病人（收縮壓＜ 100mmHg ）， 任何於透析中血壓的下降即可定義之。

哪些病人容易造成透析低血壓呢？ 糖尿病 ( 因自主神經失調 ) 左心室肥大 ( 尤其左心室舒張功能不全 ) 之前有心肌梗塞、冠心症 透析間體重增加太多 腎臟切除後 年紀較大的病患 伴有其他疾病如：肝硬化、風濕病、血管炎、 貧血、低白蛋白血症

前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論

透析低血壓之症狀 輕者：無症狀、打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心 悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐 重者：臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、 腹痛、抽筋、腦中風、心臟缺氧、心律異常、 動靜脈廔管阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺 、 死亡

前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論

血壓 (blood pressure, BP) = 心輸出量 (cardiac output, CO) × 周邊血管阻力 (total peripheral vascular resistance, TPR) * C.O. = heart rate (HR) ×Stroke volume * stroke volume: 心輸出量 ( 大約 70 mL, 70kg) （決定因素：心臟收縮力及心臟回流血量）

透析低血壓之原因 有效循環血容量的減少 和心臟因素有關 心肌損害、心室順應性降低 血管擴張或血管順應性降低 其他因素

決定水分進出細胞的因素 Starling forces : oncotic pressure ( 滲透壓 ) v.s. hydrostatic pressure ( 靜水壓 ) 滲透壓 靜水壓

有效循環血容量的減少 透析進行中血管內水分移除後組織間水便會移 往血管內以填充容積之減少，但此 一現象受 許多因素影響如體型、局部血流和滲透壓的變 化等，通常無法及時代償因超過濾而減少之水 份 在水分移除 (UF) 同時，若由組織間水分移往血 管的速率趕不上因透析移除的速度，或同時又 有其他機制異常，就會出現血壓下降

有效循環血容量的減少 太多或大量的超過濾量 (UF) 、乾體重設定過低 或透析液鈉離子偏低引起的低血壓都與此有關 滲透壓的變化： 許多具滲透壓的分子在快速透析的同時，細胞 內的變化不一定呈等速的同步變化，因而會妨 礙所謂再充填 (refilling) 的作用 增加發生低血 壓的機會

有效循環血容量的減少 體重增加太多，超過乾體重的 5~6% 。 沒有平均調水，脫水集中在透析前半段，造成 單位時間內調水量過大。 誤報 ( 高報 ) 體重或衣服太重未扣除，如發現體 重異常或較平常增加太多應重磅體重。 食慾增加發胖了，並未適時提升乾體重。

和心臟因素有關 心律無法正常增加 使用 β- 阻斷劑、尿毒症相關之自律神經異常、 老化 心臟收縮異常（如發生心肌梗塞、心包膜積水） 心肌疾病如心衰竭、瓣膜疾病等 限制性心包膜炎 (constrictive pericarditis) 尿毒性心肌病變 : 類澱粉堆積、副甲狀腺機能 亢進

心肌損害、心室順應性降低 高血壓 貧血 動靜脈廔管分流 甲狀腺功能亢進 左心室肥厚及左心室舒張功能異常  左心室舒 張末期壓力上升  擴張充盈受限  心輸出量 降低  低血壓

血管擴張或血管順應性降低 自律神經失調 周邊靜脈不正常擴張 透析中進食 透析液溫度過高 服用降血壓藥物 組織缺氧 (tissue ischemia) 自身血管條件：糖尿病、風濕病、血管炎、 SLE

其他因素 透析液成分 : 使用 acetate 會使靜脈擴張，心臟回流減少 (preload 減少 ) 使用低鈉透析液會降低滲透壓 使用低鈣透析液會導致心肌收縮力下降及血管 收縮機制受影響，造成血壓下降

其他因素 透析膜成分 : 生物相容性 (biocompatibility) 較差的透析 膜和 血液接觸後會產生一些細胞激素 (cytokines) 及 介質 及介質 (mediators), 造成血管擴張，進而使 血壓下降

其他少見之低血壓的原因 ‧心包膜填塞 ‧心肌梗塞 ‧不明顯之出血 ‧敗血症 ‧心律不整 ‧透析膜效應 ‧溶血 ‧空氣栓塞

前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論

透析低血壓之處置原則 立即處理 : (1) 暫停或降低脫水速率，緩慢血流量 (2) 不論發生低血壓的原因如何，即刻增加體液 容積 (volume expansion) 是快速而有效的方法， 通常利用注射生理食鹽水即可達成。其他替代 溶液 : 高張的鹽水 ( 如 7.5% saline, 3% saline, 6% dextran, 50% 葡萄糖水 ) 也 可選擇

透析低血壓之處置原則 (3) 採頭低腳高體位調整改變；或使用壓迫性繃 帶，都可使下肢血流加速趕回心臟 (4) 氧氣的使用 : 可維持心臟收縮力，也可幫助 某些病患維持血壓穩定

透析低血壓之處置原則 (5) 其他藥物 : 白蛋白 (albumin) 注射可以預防低 血壓發生，並增加 UF 的量，對全身水腫的病 患較有助益； L-carnitine ( 左旋肉酸 ),DOPA, 皮 質類固醇或非類固醇類抗炎藥 (NSAID), Sertraline (Zoloft) 也可嘗試 (6) 血管收縮劑 如 : norepinephrine, phenylepinephrine, caffeine, midodrine, Amezinium

透析低血壓之處置原則 預防 ( 病患 ) 避免透析間體重增加太多限制鹽分及水分 攝 取太多 制定合理的乾體重、超濾量及超濾速度 糖尿病病患需血糖嚴格控制 高血壓患者調整使用之降血壓藥物 治療貧血 ( 使 Hct > 25-30%) 均衡飲食以改善營養 避免透析治療中進食

改善透析方式 預防 ( 透析步驟 ) 採用較長時間的透析，減少超過濾 避免使用不適當的透析器 ( 廓清率太高 ) 調整超過濾的方式：透析過程先 ” 乾脫 ” 採用階梯式調降透析鈉濃度 調高透析液鈣的濃度 降低透析液溫度 (37  35 ℃ ) 更改透析方式：血液透析過濾 (HDF) 、血液透 析過濾 (HF) 、腹膜透析 (PD)

中心體溫升高

透析低血壓之處置原則 補充 L-Carnitine 使用生物相容性好的透析器 藥物的應用 : Ephedrine 、 Fludrocortisone 、 Caffeine 、 Vasopressin 、 Sertaline (Zoloft) 、 Midodine (Gutron) 、 Risumic

前言 透析低血壓之症狀 透析低血壓之原因 透析低血壓之處置原則 結論

透析低血壓的不良後果 影響透析的順利進行，降低透析療效 誘發心律不整、心絞痛等併發症 因腎血流量減少導致殘餘腎功能進一步降低 導致動靜脈廔管功能喪失 死亡率較高

結論 隨著伴隨有心血管問題的透析腎友日漸增加， 同時透析腎友的年齡也在增加，如何提供一個 安全舒適的透析析治療來減少透析低血壓的發 生率，有賴醫護人員與病患共同努力達成。

Thank you for your attention ！