子宫内膜异位症

一、定义：子宫内膜组织出现于子宫腔面以外。 ( 妇科手 术中 约占 5-15% ，不孕行腹腔镜约 12-45%) 。 ( 一 ) 内在性子宫内膜异位症：内膜异位至子宫肌层， 又称子宫腺肌病。①约半数同时合并子宫肌瘤。 ② 15% 合并有子宫内膜异位症。 ( 二 ) 外在性子宫内膜异位症 ( 最常见，仅见于发育年 龄妇女， 岁居多 ) ：子宫内膜组织出现在 宫腔面粘膜层以外的身体其他部位，尤其出现 在盆腔内生殖器官和其临近器官的黏膜面。如： 80% 侵犯卵巢 ( 称卵巢 “ 巧克力囊肿 ” ) 。

二、病因：不清 。 ①为良性病变。 ②但有远处转移和种植能力。有下列几种学说： ( 一 ) 子宫内膜种植学说： 1. 经血中内膜碎片 逆流 输卵管 → 盆腔种植于卵巢和 其它组织。如：先天性宫颈管狭窄，阴道闭锁。 2. 剖宫产内膜碎片 → 盆腔、腹壁切口、子宫壁肌层。 ( 二 ) 体腔上皮化生学说：卵巢发生上皮，盆腔腹膜，直肠 阴道隔等均由体腔上皮分化而来， 当多次经血回流、慢性炎症刺激、 长期持续卵巢激素作用 → 卵巢、 腹膜、直肠阴道隔被激活 → 转化 为子宫内膜 ( 外在性子宫内膜异位 症 ) 。

( 三 ) 临床表现 ： 多为周期性发作；有 20% 无自觉症状。 1. 痛经：继发性、渐进性、下腹及腰骶，可向外阴、会阴、大腿放射， 自经前 1-2 天 → 经净后缓解。 2. 月经不调：经量多，经期长。 3. 不孕：占 75% 。因为 : ①输卵管与周粘连 → 蠕动 ↓( 无塞阻 ) 。 ②子宫与周围粘连 → 后倾、固定。 ③卵巢功能失调。 4. 其他远离盆腔异位的症状： 腹壁切口肿块，周期性疼痛；周期性咯血； 便血 ; 血尿等。 5. 检查 :(1) 妇查：①子宫后倾固定。 ②痛性结节 ( 子宫后壁、子宫一侧或双侧、直肠窝 ) 。 ③紫兰色结节 ( 阴道后穹隆部 ) 。 ( 阴道直肠隔受累 ) (2) 辅助：① B 超 ( 混合性肿块、大小随经前、后改变 ) 。 ②腹腔镜 ( 病灶、取组织活检 ) 。 ③血清侧 CA125 ：可以高于正常，手术或治后有效则 ↓ 。

四、治疗 ： 按年龄、症状、病变范围，生育情况综合。 ( 一 ) 非手术治疗： ( 症状轻、范围小 ) 。 1. 性 H 治疗： (1) 孕 H ：痛剧、病变小、未婚或无生育要求. 炔诺酮 ( 妇康片 ) 、甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 、甲羟 孕酮 ( 安宫黄体酮片 ) 、异炔诺酮。 ( 自月经期 第 6-25 天服，连服 3-6 周期 ) 。 (2) 假孕疗法：采用大剂量高效孕 H 连服 → 子宫内膜和异 位内膜萎缩和闭经 ( “ 类似妊娠的人工闭 经 ” ) 。如：甲羟孕酮 20-50mg/ 日 ×6 个月， 或醋酸炔诺酮 5mg/ 日 ×6 个月，均于停药 数月后月经恢复正常，痛经缓解，受孕 率 ↑ 。若出现副作用 ( 阴道点滴出血、乳 胀，体重 ↑) ，可加服倍美力 ( 妊马雌 酮 )0.625mg/ 日，或己烯雌酚 0.5mg/ 日。

(3) 丹那唑：可抑制垂体促性腺激素的合成和释放 → 抑制 卵巢甾体 H 合成 → 内膜萎缩 ( 暂时性闭经，又 称 “ 假绝经疗法 ” ) ， 200mg ，每天 2-3 次，从 月经第一日开始，持续用药 6 个月。若不闭 经、痛经不减，可加重至 200mg ，每天 4 次。 副作用：体重 ↑ 、乳房缩小、痤疮、多毛、声音改 变、头痛、潮热、性欲 ↓ 、肌痛痉挛 ( 症 状多不重，能耐受 ) ，肝功能损害者停药。 停服丹那唑后 4-6 周月经恢复，可 ↑ 受孕 ( 最好两次正常月经后再孕 ) 。 (4) 孕三烯酮 ( 内美通 ) ：有较强的抗 PH 和抗 EH 活性，亦有很 弱的 EH 和 TH 作用，每次 2.5mg(2 次 /W ×6 个月 ) 。于月经第一日开始， 连服 6 个月。 ( 对肝损害较小 ) 。

(5) 雄 H ：甲睾 5mg ，含化，每日一次，连服 6 个月。 ( 可缓 解痛经，但不能抑制排卵，有受孕可能，应避 孕，若发现妊娠则停药≻ ) 。 (6) 三苯氧胺：不抑制排卵，有缓解痛经作用，不能使病 灶萎缩。 10mg ，每日 2-3 次，连服 6 个月 ( 月 经第一日开始 ) ，副作用小。 (7) 促性腺激素释放激素：有 LH-RH 及 FSH-RH 两种作用， 常用为人工合成物。 如：戈那瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林 ↓ ↓ ( 肌注静滴 ) ( 微囊，皮下注射 )1 次 /4W 。 作用：兴奋垂体 →CH↑+ FSH↑→ 受体功能抑制 ( 卵 巢 ) ，称 “ 降调作用 ” ，用于垂体兴奋试验， 丘脑性闭经及不孕，子宫内膜异位，子宫肌 瘤等治疗。

2 中药 ：活血去淤，消肿块。 如：桂枝茯苓、血竭胶囊、血俯逐瘀胶囊、三七总甙。 3. 定期复查 ： (1) 每半年复查一次。 (2) 对症治疗：阿斯匹林、消炎痛、月月安， 经前平颗粒。 (3) 尽早受孕。

( 二 ) 手术治疗： 1. 保守性手术：年轻，有生育要求。 切尽病灶 + 保留子宫、卵巢。 2. 半根治性手术： <45 岁、重症、无生育要求。 切除子宫及病灶组织 + 保留部分卵巢。 3. 根治手术： >45 岁、重症。 切除子宫 + 附件 + 盆腔病灶 ( 术前、后可配合药物治疗， 各用药 2-3 个月 ) 。 ( 三 ) 放射治疗：少用。 破坏卵巢功能 → 促进内膜萎缩。