甲状腺功能减退症 南京大学医学院附属鼓楼医院 计成

目录  诊断及临床表现  治疗原则  治疗药物  药学监护

甲状腺解剖

 定义 甲状腺功能减退症（ hypothyroidism ，简称甲 减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利 用不足导致的全身代谢减低综合征。

根据病变部位分类  原发性甲减  中枢性甲减  甲状腺激素抵抗综合征

根据病变的原因分类  药物性甲减  手术后或 131 I 治疗后甲减  特发性甲减  垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减

一、诊断思路

临床表现  临床甲减血清 TSH 增高， TT 4 和 FT 4 均降低；亚临床甲减仅有 TSH 增高， TT 4 和 FT 4 正常。  甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体是确定原发性甲减病 因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标；  病史有助于本病的诊断，如甲状腺手术、甲亢 131 I 治疗； Graves 病、桥本甲状腺炎病史和家族史等；  本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征；  症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻 的早期病人可以没有特异症状；  典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、 关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕 。 原发性甲减

临床表现  典型病例的血清 TSH 和甲状腺激素的表现是： TSH 减低、 TT 4 减低；但约 20% 的患者基础血清 TSH 浓度也可以正常或 者轻度升高 (10mIU/L) ；  高发年龄在儿童和 岁成人；  本病常有性腺、肾上腺受累，应该注意询问相关症状，如 女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、 腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能 。 中枢性甲减

临床表现  全身型甲状腺激素抵抗综合征：①血清 TT 4 、 TT 3 、 FT 4 增高；② TSH 增高或者正常；甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不 集中、好动以及静息时心动过速，缺乏甲减的临床表现；③ 75% 患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传；  垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征：①血清 T 3 、 T 4 增高， TSH 增 高或者正常；②有轻度甲亢症状、甲状腺肿；  外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征：① GRTH 和 PRTH 的实 验室结果均可出现；②临床有甲减的表现。 甲状腺激素抵抗综合征

二、治疗原则  有症状者需要对症治疗：有贫血者可补充铁剂、维生素 B 12 、叶酸等，胃酸不足者应补充稀盐酸，但必须与甲状 腺激素合用才能取得疗效。  治疗的目标：临床甲减症状和体征消失， TSH 、 TT 4 、 FT 4 值维持在正常范围。 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把 TSH 作为治疗指标 ，而是把血清 TT 4 、 FT 4 达到正常范围作为治疗的目标。

三、治疗药物 药品名称半衰期分服次数每日起始剂量每日维持剂量主要不良反应 甲状腺粉 6-7 天 --l0-20 mg40-120mg 过量则引起心 悸，心律不齐 ，心动过速， 失眠，烦躁， 多汗等甲亢症 状 左甲状腺 素（ L-T 4 ） 7天7天 1次1次 <50 岁，既往 无心脏病史可 尽快达到完全 替代剂量； ≥50 岁， ug/d 成人 ug ，平 均 125ug ，（ ug·kg-1 ） 碘塞罗宁 （ L-T 3 ） 1-2 天 2-3 次 10-25ug25-50ug

左甲状腺素是本病的主要替代治疗药物。甲状腺片因其甲 状腺激素含量不稳定和 T 3 含量过高已很少使用。 <50 岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量； ≥50 岁患者治疗前要常规检查心脏状态，一般从 25-50ug/d 开始，每天 1 次口服，每 1-2 周增加 25ug ，直至达到治疗目 标。 患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱 发和加重心脏病。 药物治疗方案  原发性甲减的药物治疗

TSH>10mIU/L ，主张给予 L-T 4 替代治疗；治疗的目标和方 法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清 TSH 浓度 ，因为 L-T 4 过量可以导致心房颤动和骨质疏松。 TSH 处于 4-10mIU/L 之间，不主张给予 L-T 4 治疗，定期监测 TSH 的变化。 药物治疗方案  亚临床甲减的药物治疗

妊娠前已经确诊的甲减，需要调整 L-T 4 剂量，使血清 TSH 达 到正常值范围内，再考虑怀孕。 妊娠期间， L-T 4 替代剂量通常较非妊娠状态时增加 30%- 50% 。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进 行 L-T 4 治疗，目的是使血清 TSH 尽快达到妊娠期特异性正常 值范围。 每 2-4 周测定 1 次 TSH 、 FT 4 、 TT 4 ，根据监测结果，调整 L- T 4 剂量。 TSH 达标以后，每 6-8 周监测 1 次 TSH 、 FT 4 和 TT 4 。 药物治疗方案  妊娠与甲减

早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好， 必须在产后 4-6 周之内开始。 治疗药物选择 L-T 4 ，起始剂量 10-15ug·kg -1 ·d -1 。 治疗目标是使血清 TT4 水平尽快达到正常范围，并且维持在 新生儿正常值的上 1/3 范围。 药物治疗方案  新生儿甲减

儿童需要较高的剂量，大约 2.0ug·kg -1 ·d -1 ； 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0ug·kg -1 ·d -1 ，其他与一 般甲减的治疗相同。 药物治疗方案  儿童和老人甲减的治疗

根据 TSH 抑制治疗的副作用风险及分化型甲状腺癌的复发危险度设立 TSH 抑制目标： <0.1mU/L ， mU/L ， mU/L ， mU/L 或 mU/L 。 对已清除全部甲状腺患者，抑制治疗的 L-T 4 剂量通常高于单纯替代剂量， 平均约为 ug/kg/d ； 老年（尤其 ≥80 岁）患者中，达到 TSH 抑制的 L-T 4 剂量较年轻人低 20%- 30% 。 对于甲状腺癌及手术切除甲状腺的患者，需定期停药扫描检查者以 L-T3 较 为方便，其维持量为 ug/d 。 药物治疗方案  分化型甲状腺癌术后甲减的治疗

TSH 抑制治疗的副作用风险分层 适应人群 低危 符合下述所有情况： （ 1) 中青年 ; （ 2) 无症状者 ; （ 3) 无心血管疾病 ;(4) 无心律失常 ;(5) 无 肾上腺素能受体激动的症状或体征 ;(6) 无心血管疾病危险因素 ;(7) 无合并疾病 ;(8) 绝经前妇女 ;(9) 骨密度正常 ;(10) 无 OP 的危险因素 中危 符合下述所有情况： (1) 中年 ;(2) 高血压 ;(3) 有肾上腺素能受体激动的症状或体征 ;(4) 吸烟 ;(5) 存在心血管疾病危险因素或糖尿病 ;(6) 围绝经期妇女 ;(7) 骨量减 少 ;(8) 存在 OP 的危险因素 高危 符合下述任一情况： (1) 临床心脏病 ;(2) 老年 ;(3) 绝经后妇女 ;(4) 伴发其他严重疾病

基于双风险评估的 DTC 患者术后 TSH 抑制治疗目标 TSH 抑制治疗的副作用风险 DTC 的复发危险度 初治期（术后 1 年）随访期 高中危低危高中危低危 高中危 < 低危 < <

去除或治疗诱因 补充甲状腺激素 吸氧、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气； 保温 补充糖皮质激素 对症治疗 其他支持疗法 药物治疗方案  黏液性水肿昏迷的药物治疗

四、药学监护  疗效监测  治疗初期，每间隔 4-6 周测定相关激素指标。然后 根据检查结果调整 L-T4 剂量，直至达到治疗目标 。  治疗达标后，需要每 6-12 个月复查 1 次有关激素指 标。

 并发症的防范及处理  甲减一般并发症 有贫血者可补充铁剂、维生素 B12 和叶酸， 胃酸不足者应补充稀盐酸， 缺碘者应补充碘剂，但必须与甲状腺激素合用才能取得疗 效。

 甲减性心脏病 降低血压及治疗高脂血症是有益的。 如伴有心包积液，应尽早用甲状腺激素； 有心绞痛者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及 β 受体阻断剂 。 同时存在冠心病，甲状腺激素的应用必须谨慎，甲状腺片 从每日 10mg 开始，缓慢增加剂量，必要时应进行心电监 护。 若合并心衰，应用洋地黄治疗应慎重。

不良反应防范及处理  L-T 4 过量可引起甲状腺功能亢进的症状，如心悸、多汗、 失眠、食欲亢进、大便次数增多和体重减轻等。  重者可出现呕吐、腹泻及发热等。出现上述症状应及时减 量。

不良反应防范及处理  老年或患有心脏病者服药后可发生心悸、心绞痛、心力衰 竭和心律失常等。一旦发生应立即停药，可用 β 受体阻断 剂、扩血管药及抗心律失常等药物治疗。停药一周后再考 虑从小剂量开始服用。  对合并冠心病、心功能不全或者心动过速性心律不齐的患 者必须注意避免应用左甲状腺素引起的即便是轻度的甲亢 症状。应该经常进行甲状腺激素水平的监测。

不良反应防范及处理  对于患有甲状腺功能减退症和骨质疏松症风险增加的绝经 后的妇女，应避免超生理血清水平的左甲状腺素，因此， 应密切监测其甲状腺功能。

甲减教育和管理  饮食教育 供给足量蛋白质：每天摄入蛋白质不低于 60g ，维持人体蛋白质平衡 。氨基酸是组成蛋白质的基本成分，应补充必需氨基酸。 限制脂肪和富含胆固醇的饮食：甲减患者往往伴有高脂血症，因此每 天脂肪供热量在 20 ％左右，并限制富含胆固醇的食物。 纠正贫血，供给丰富维生素：有贫血者应补充富含铁质的饮食，同时 补充维生素 B 12 ，例如摄入动物肝脏等，必要时还应供给富含叶酸的 食物或药物等。

甲减教育和管理  运动教育 理解本病是可治可控的，需要保持心情舒畅，杜绝不良精神刺激，以避 免情绪波动和产生悲观心理。 患者需要适当参加体育锻炼，注意保暖，预防感冒，提高机体的抵抗力 。 加强安全防范措施：甲减病人活动能力可下降，注意力不集中，容易发 生碰伤、烫伤等事故，所以需要加强日常生活中的安全意识。

 甲减教育和管理  用药教育 左甲状腺素是甲状腺功能减退症主要替代治疗药物，应于早餐前 分钟服用； 其他药物的服用间隔应当在 4h 以上，因为有些药物和食物会影响 T4 的 吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝 、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对 L-T4 的吸收； 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘 酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速 L-T 4 的清除。甲减病人同时服用这 些药物时，需要增加 L-T 4 用量。

 甲减教育和管理  自我监测及随访计划 补充甲状腺激素治疗初期，每间隔 4-6 周测定相关激素指标； 治疗达标后，需要每 6-12 个月复查 1 次有关激素指标。 当出现以下症状加重时，请及时来院就诊：①怕冷少汗，乏力嗜睡； ②少言懒语、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退；③心动过缓，血压 偏低；④胃酸缺乏，食欲不振，腹胀便秘；⑤性欲减退，男性勃起功 能障碍、女性月经紊乱或不孕；⑤体重增加；⑥关节或肌肉疼痛。

谢谢！