1 郎景和 北京协和医院 2000 年 7 月 子宫颈病变诊治的 总结和建议

2 宫颈病变 （ Cervical Lesions ） 是一个尚未限定的、比较泛化的概念； 指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损 伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内 膜异位症等。

3 宫颈上皮内瘤变 （ Cervical Intraepithelial Neoplasia ， CIN ） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 HPV 感染和亚临床湿疣 （ Subclinic Papillomavirus Infection,SPI ） 狭义的宫颈病变范畴

4 名称和概念（ 1 ） TBS （ The Bethesda System ） 低度鳞状上皮内病变（ Low grade Squamous Intraepithelial Lesion ， LSIL ） 高度鳞状上皮内病变（ High grade Squamous Intraepithelial Lesion ， HSIL ） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance ， ASCUS ） 未明确诊断意义的不典型腺细胞（ Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance ， AGCUS ）等

5 名称和概念（ 2 ） 阴道镜检查 1992 年 Coppleson 的命名和分类 近年， Reid 新的评分标准（ RCI ）  将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验 四项，给予 0-2 的评分，并将总分与 CIN 级别相对照  优点为诊断数量化，便于评估病变的程度和选择合适的处 理方式和范围  RCI 尚未在国内推广

6 名称和概念（ 3 ） 宫颈上皮内病变（ CIN ） 一般认为 CIN Ⅰ、 CIN Ⅱ相当于轻度和中度非典 型增生 CINIII 包括了重度非典型增生和原位癌

7 名称和概念（ 4 ） 人乳头瘤病毒感染（ HPVI ） HPVI 可分 “ 低危 ” 和 “ 高危 ” 两组： 低危组主要是 HPV-6 、 HPV-11 型，与性 病湿疣有关，较少恶变； 高危组主要是 HPV-16 、 HPV-18 ， 与 CIN 关系密切。

8 宫颈病变的流行病学（ 1 ） 宫颈病变是女性最常见的疾患之一； 宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的 发生率仅次于乳腺癌，位居第二； 在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和 治疗，其发生率已明显下降； 在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家 6 倍，并且其中 80% 的患者确诊时已是浸润癌。

9 宫颈病变的流行病学（ 2 ） 近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原 因可能与人乳头瘤病毒感染（ HPV ）增加有关。 因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染 性疾病。

10 宫颈病变的流行病学（ 3 ） 宫颈病变的危险因素之一 多个性伴或性伴有多个性伴； 早期性行为； 性伴有宫颈癌性伴； 曾经患有或正患有生殖道 HPV 感染； HIV 感染者； 患有其他 STD 者；

11 宫颈病变的流行病学（ 4 ） 宫颈病变的危险因素之二 正在接受免疫抑制剂治疗者； 吸烟、毒瘾者； 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴 癌等病史者； 低社会经济阶层。

12 宫颈病变的重要性（ 1 ） CIN 是癌前的病变，介乎于 “ 病理医师眼下的病 和病人的病 ” 之间。 CINI 、 CIN Ⅱ和 CINIII 发展为癌的危险分别是 15% 、 30% 和 45% ， CINI 或 CIN Ⅱ甚至可能直 接发展为浸润癌，而不经过 CINIII （包括 CIS ） 阶段。 CIN 发展为原位癌的风险为正常的 20 倍，发展 为浸润癌为正常的 7 倍。

13 宫颈病变的重要性（ 2 ） HPV 感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别 是 HPVI 有明显上升趋势。 70% 的妇女在 3 年随诊中 有 HPVI 。 单纯疱疹病毒Ⅱ型（ Herpes Simplex Virus Ⅱ， HSH Ⅱ）可使 CIN 的风险增加 2 倍、原位癌的风险增 加 8 倍。

14 宫颈病变的重要性（ 3 ） 宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在 CIN — 早期浸润癌 — 浸润癌的连续发展过程 中，通过治疗加以阻断。

15 宫颈病变的检查和确定 临床物理学检查（诊视、触诊） 细胞学（传统的宫颈抹片、 CCT 、 TCT 、 Autopap 等） 阴道镜检查 活体组织采取和病理组织学诊断 DNA 检测分析等

16 诊断目的 宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是 为了发现 CIN 。

17 诊断（ 1 ） 宫颈 / 阴道细胞学的筛查 ACOG 建议： “ 所有有性活动或年龄超过 18 岁 的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检 查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正 常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检 查次数 ” 。

18 诊断（ 2 ） ASCUS 和 AGCUS 的处理：  二年内每 4-6 个月重复进行一次宫颈细胞学检查， 若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈 管诊刮（ ECC ）。  亦有主张所有细胞学检查为 ASCUS 和 AGCUS 的 妇女，直接接受阴道镜检查。 LSIL 、 HSIL 的处理：  进行阴道镜检。

19 诊断（ 3 ） 宫颈活检（ Cervical Biopsy ） 在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最 重的部位取材； 病变是多象限的，主张作多点活检。

20 诊断（ 4 ） 颈管诊刮（ ECC ） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明 确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC 在下列情况最有意义：  AGCUS ；  细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满 意，或镜下活检阴性

21 诊断（ 5 ） 锥切包括传统的冷刀（ Cold Knife Conization ， CKC ）和近年流行的环行电挖术（ Loop Electro-surgical Excisional Procedure ， LEEP ） 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈 病变的治疗方法。

22 诊断（ 6 ） 诊断性锥切的适应症之一 细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意； ECC 阳性或不满意； 细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不 能解释其原因； 病变面积较大，超过宫颈 1/2 者；

23 诊断（ 7 ） 诊断性锥切的适应症之二 老年妇女 SCJ 在颈管内或病变延及颈管； 怀疑宫颈腺鳞癌； 宫颈活检为微小浸润癌； 怀疑或不能除外浸润癌。

24 诊断（ 8 ） 诊断性锥切的注意事项 宫颈活检不能完全代替锥切。 宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例， 应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确 者应以做蘑菇状为宜。 LEEP 亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润 麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、 费用低等。 微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用 LEEP 。

25 诊断（ 9 ） HPV 感染的检查 湿疣的主要细胞学特征： ①核周空穴细胞（ Koilocytes ） ； ②角化不良细胞； ③湿疣外底层细胞。 有条件的地方，应进行 HPV DNA 检测和分型。

26 子宫颈细胞学检查 TBS 分类 不满意涂片 阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期 复查 阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮， HPV 检查） 二年内每 3~6 月复查 阴性 阳性

27 宫颈病变的治疗（ 1 ） 药物 冷冻 电凝 激光 电切 手术等

28 宫颈病变的治疗（ 2 ） CIN Ⅰ的患者中， 65% 的病变可以自行消退； 20% 的病变持续存在，保持不变；只有 15% 的病变会进展。 对 CIN Ⅰ的患者可给予物理治疗。如果病人愿意， 在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密 监测。

29 宫颈病变的治疗（ 4 ） CIN Ⅱ应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等 这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异 共同缺憾是不能保留组织标本 LEEP 也可用于 CIN Ⅱ的治疗 效果与物理治疗相似 能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分 未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌

30 宫颈病变的治疗（ 5 ） CIN III 有 45%  65% 可发展为 CIS 或合并存在。 故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者 亦可直接行全子宫切除术。 LEEP 只适于重度非典型增生，而不宜用于原 位癌。 LEEP 治疗 CIS 后复发率是 29% ，而 CKC 后复发率仅为 6% 。

31 宫颈病变的治疗（ 6 ） 宫颈病变治疗的注意事项 依据 CIN 级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。 根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、 级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑， 做到治疗个体化。

32 宫颈病变的治疗（ 7 ） 宫颈病变治疗的注意事项 任何级别的 CIN ，任何手段的治疗后，均应进 行细胞学随诊。 术后 3-6 个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计 划。

33 阴道镜检 组织活检 颈管诊刮 宫颈病变 细胞学 阴性 CIN ICIN IICIN III 重度非典型增生 原位癌 锥切或 全子宫切除 LEEP 物理治疗 （冷冻、电凝、激光） 定期复查