病例分析答题技巧 （妇产科）

病史摘要病史摘要 女性， 30 岁，停经 45 天，右下腹 痛 3 小时，晕厥 1 次。 患者 3 小时前突然右下腹撕裂样 疼痛，呈持续性，半小时前出现 肛门坠胀感，平卧时全腹疼痛及 右肩胛疼痛，晕厥 1 次。婚后 5 年 不孕，有慢性盆腔炎病史。

查体： T36.8 ℃， P110 次 / 分， R20 次 / 分， BP90/60mmHg 。面色苍白， 四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。 全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著， 移动性浊音（ + ）。妇科检查：后穹 窿饱满，宫颈举痛，子宫略大，软， 有漂浮感，子宫右侧可及不规则包 块、压痛、囊实性。 实验室检查： Hb100g/L, WBC5.0*10 9 /L ， N70%, Plt150*10 9 /L 。 病史摘要病史摘要

要求写出要求写出 1. 初步诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则

诊断诊断 异位妊娠破裂 失血性休克

答题技巧答题技巧 1. 抓住病例中的主要阳性资料，包 括病史、症状、体征和辅助检查的 内容。注意提炼病例中的信息。 2. 诊断要全，除了第一诊断与主诉 相符合外，还要注意病史、体检和 辅助检查中提供的其它的阳性资料。

诊断依据诊断依据 1. 育龄期妇女，有慢性盆腔炎史、停经史； 2. 症状：右下腹撕裂样剧痛、晕厥 3. 体征： 腹腔内出血体征 — 全腹压痛、反跳痛，移动性 浊音阳性； 妇科体征 — 后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫略大， 软，有漂浮感，子宫右侧可及不规则包块、压 痛、囊实性； 休克体征 —P110 次 / 分，面色苍白，四肢厥冷。 4. 辅助检查：血象无明显异常，区别于感染性 疾病。

答题技巧答题技巧 1. 要全面，有诊断意义的要全写出 来。从几个方面：诱因（病因）、 症状、体征、辅助检查。 2. 要具体的、有层次的回答，避免 过于扼要。。

鉴别诊断鉴别诊断 1. 流产 2. 卵巢囊肿破裂 3. 卵巢囊肿蒂扭转 4. 急性盆腔炎 5. 急性阑尾炎

答题技巧答题技巧 1. 考试不要求答具体的鉴别要点， 只要求写出鉴别的疾病的名称。因 此，要尽量想全面，不属于重要鉴 别疾病的也不要忽略。 2. 围绕题中疾病的阳性资料考虑相 关鉴别疾病。如患者为停经 45 天 后出现腹痛，停经早期的腹痛常见 的还有 “ 流产 ” 这一疾病，需要与之 鉴别；另外右下腹部的腹痛，急性 阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿扭 转或破裂也可发生。

进一步检查进一步检查 1. 腹部 B 超检查 2. 后穹窿或腹腔穿刺 3. 妊娠试验

答题技巧答题技巧 要想在回答 “ 进一步检查 ” 问题上不出 现遗漏，在思维方式上注意要从两 个方面去思考 : 一是对明确诊断有意义的检查（确 定或排除）； 二是对严密观察病情，掌握病情发 展有意义的检查。

治疗原则治疗原则 1. 抗休克治疗：输液、 输血、吸氧等。 2. 做术前准备，急行 腹腔探查。

答题技巧答题技巧 治疗原则的回答，考虑两点： 1. 从临床实际出发，全面考虑。患 者有腹腔内出血，为止血需行腹腔 探查，同时注意患者有失血性休克 的征象，为抢救患者的生命，应在 抗休克治疗的同时行腹部手术。 2. 回答治疗原则时不能过分详细， 也不能过于简单。

病 例 一 女性， 40 岁，阴道不规则流血 10 天，伴左下腹隐痛 3 天。 患者停经 35 天后出现阴道不规则流血，量少，暗红色。 近 3 天左下腹出现胀痛和隐痛，伴厌食及轻度恶心感。 G 2 P 1 ，有输卵管妊娠病史 1 次。 查体：生命体征无异常。左下腹压痛、反跳痛，轻度腹 肌紧张，移动性浊音（ - ）。妇科检查：阴道后穹窿饱 满，宫颈举痛，宫体正常大，左侧附件可及不规则包块， 边界不清，触痛。 实验室检查：血常规正常范围，尿妊娠试验（ + ），后 穹窿穿刺吸出少许不凝血。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：异位妊娠流产或破裂 诊断依据： 鉴别诊断 : 进一步检查：腹部 B 超、血清 ß-HCG 的测定 治疗原则： 1. 手术治疗：腹腔镜手术或开腹手术 2. 药物治疗 ( 腹腔内出血较少）

病 例 二病 例 二 刘 X, 女,26 岁, 工人. 因停经 48 天, 阴道流血 7 天, 增多伴下腹 阵痛 6 小时，于 2005 年 8 月 20 日 8Am 就诊。 患者月经规则，末次月经 , 停经 40 天出现恶心 厌油,7 天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经, 无组织排出, 感轻微阵发下腹痛, 妇科检查：阴道少许血 液，宫口未开，子宫如孕月大小。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：先兆流产 诊断依据： 1. 育龄期妇女，有停经史； 2. 主要症状：阴 道流血伴下腹痛； 3. 妇检 : 子宫如孕月大小 鉴别诊断 : 稽留流产、异位妊娠 进一步检查：腹部 B 超、血清 ß-HCG 的测定 治疗原则： 保胎治疗：注意卧床休息，避免刺激子宫收缩的因素、 保胎药物；注意复查。

病 例 3病 例 3 孕妇， 24 岁， G 1 P 0 ，因妊娠 35 周，下肢浮肿 7 天，头痛 眼花 2 天，抽搐 3 次于 2005 年 11 月 8 日入院。 患者平素月经规则，末次月经 2005 年 3 月 6 日，停经 40 天出现恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 月自觉胎动至今， 孕期未行任何检查， 7 天前出现双下肢水肿， 2 天前出现 头痛、眼花，视物模糊，睡眠欠佳，自服止痛片后无缓 解，今日上午 10 时无明显诱因突然抽搐，持续约 2 分钟 后清醒，在送医院途中抽搐 2 次，现急诊入院。患者既 往体健，否认高血压、心脏、肝脏、肾脏疾病，否认癫 痫及神经系统疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过 敏史。

病 例 3病 例 3 体格检查 : T36.5 ℃， P102 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 160/110mmHg ，发育正常，营养中等，神志不清，被 动体位，查体不合作。心肺检查除两肺呼吸音粗外，无 明显异常。腹部检查：腹膨隆，肝脾未及，双下肢水肿 （ +++ ）。产科检查：宫高 32cm, 腹围 93cm ，无宫缩， 胎方位 LOA ，胎心 140 次 / 分，先露未入盆。 辅助检查： Hb130g/L,RBC4.1*10 12 /L,WBC9.8*10 9 /L, HCT59%,PLT110*10 9 /L, 凝血时间正常。尿蛋白 （ +++ ），眼底检查：视网膜动脉变细， A:V 约为 1:3 ， 双视乳头模糊，边界不清，无出血。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断： 1.G1P0 ，孕 35 周， LOA ； 2. 产前子痫 诊断依据： 1. 育龄期妇女， G1P0 ，停经 35 周； 2. 主要症状：下肢浮肿 7 天，头痛眼花 2 天，抽搐 1 次； 3. 体检：血压 160/110mmHg ，妊娠腹型，双下肢水肿 （ +++ ）；产检 : ：宫高 34cm, 腹围 93cm ，宫缩有间歇， 胎方位 LOA ，胎心 160 次 / 分，先露未入盆。 4. 辅助检查： HCT59%, 尿蛋白（ +++ ），眼底检查：视 网膜动脉变细， A:V 约为 1:3 ，双视乳头模糊。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 鉴别诊断 : 蛋白尿、水肿应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别； 本例患者抽搐后昏迷，主要应与癫痫鉴别。 进一步检查：血液检查、肝肾功能、心电图、超声心动 图、 CT 或 MRI 见检查、 B 超、胎儿电子监测。 治疗原则： 1. 控制抽搐：硫酸镁解痉治疗； 2. 镇静 3. 降压 4. 扩容 5. 利尿 6. 适时终止妊 娠

病 例 3病 例 3 患者， 30 岁，因患 “ 慢性盆腔炎 ”2 年，反复发作，此次 因高热 3 天伴下腹痛于 2006 。 6.24 入院。患者平素月经 规则，末次月经 ，量如常。孕 2 产 1 ， 5 年前顺 产一女婴，上环避孕。 入院体检：体温 39 ℃，脉搏 98 次 / 分，血压 100/75mmHg, 呼吸 20 次 / 分，面色苍白，被动体位，神 志清楚，心肺听诊无异常。下腹稍胀，腹肌稍紧张，下 腹部有压痛和反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，色黄 有臭味，子宫正常大小，后方可及一 6cm*6cm*7cm 大 小包块，压痛明显，不活动，张力大。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：急性盆腔炎 盆腔脓肿 诊断依据： 鉴别诊断 : 急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、输卵 管妊娠流产或破裂 进一步检查： B 超、血常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿 刺液的涂片、培养。 治疗原则： 1. 抗生素联合用药控制感染为主 2. 一般支持治疗：半卧位、降温、维持水电解质平衡等。

病 例 5病 例 5 患者，女性 46 岁，因发现子宫增大 5 个多月，月 经量增多 3 个多月于 日入院。 患者于 5 个多月前体检发现子宫增大， B 超提示： 子宫前壁两个低回声光团 ” ，无月经改变，未做任 何治疗。近 3 个月出现月经量增多，用卫生巾 3 包 / 月，有血块，经期延长至 10 天，伴尿频，腰酸痛， 白带增多，时有头昏。无体重减轻。 3 天前行 B 超 检查示子宫肿物明显增大，要求手术治疗入院。 发病以来，大便正常，食欲可，睡眠一般。 既往月经规则， 13 4~5/28~32 ，末次月经 ，量中，无痛经。

病 例 5病 例 5 体检：生命体征正常，中度贫血貌。妇科检查： 宫颈中度糜烂、肥大，宫体：前位，增大如孕 11 周大小，表面呈多个结节状，质硬，活动好，无 压痛，双侧附件无增厚，无压痛，未触及包块。 辅助检查：血常规：红细胞 2.3*10 12 /L ，血红蛋白 72g/L, 白细胞 7.2*10 9 /L ，中性粒 0.68 。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：多发性子宫肌瘤 中度宫颈糜烂、宫颈肥大 中度贫血 ( 小细胞低色素性） 诊断依据： 鉴别诊断 : 子宫腺肌病或子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、子宫 畸形、妊娠子宫、宫颈癌 进一步检查： B 超、 MRI 、腹腔镜、子宫输卵管造影、 宫颈脱落细胞检查 治疗原则： 纠正贫血后手术治疗。

病 例 6病 例 6 患者，女性 46 岁，因月经过多就诊。 患者于近 2 年来月经周期延长，经量增多伴有血块， 经期延长至 7~10 天。妇科检查：外阴血污，阴道 通畅，消毒后查阴道内中等血量，有凝血块，宫 颈光滑。子宫体中位，正常大小。附件区未触及 包块。血常规检查：白细胞 6.7*10 9 /L, 血红蛋白 78g/L,plt 99*10 9 /L 。.B 超检查：子宫 56mm*48mm*39mm, 宫腔内部回声欠均，双附件 未见明显异常。

根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：绝经过渡期功血（无排卵性）、中度贫血 诊断依据： 鉴别诊断 : 子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤 进一步检查：诊断性刮宫 治疗原则： 止血、调经、减少经量、纠正贫血、防止感染。