身體評估在護理的運用 邱艷芬 RN, DNSc.

人體新陳代謝簡圖 營養素 O2 機械活動 生理活動 產生能量 生化合成 結構單位 功能單位 熱 NH4 CO2 H2O

人體新陳代謝簡圖 營養素 O2 機械活動 生理活動 產生能量 生化合成 結構單位 功能單位 熱 NH4 CO2 H2O GI 肝 心血管 肺 肺 肝 腎

負責生理功能之器官系統

器官與系統功能不正常對生命的影響 DysfunctionCritical levelS/S or ProblemsOrgan/system oxygenation perfusion acute hypoxia, hypoperfusion metabolic acidosis death Lung, Heart, Hgb, Volume, Acidobase CO2 removal NH4 removal Short-termrespiratory acidosis hepatic coma, uremic coma Lung Kidney nutrient intakechronicorgan depletion organ/system failure (MOFS, Sepsis) GI

健康評估在護理實務上的意義  篩檢病人的健康狀況  評估症狀與癥候，評估其臨床意義  確立致因與相關因素  提供資料以決定必要的護理措施

健康評估的資料來源  臨床觀察 (clinical observation)  理學檢查 (physical examination)  病患主訴 (patient‘s complaints)  實驗檢查值 (Lab. Data)  目前接受之治療 (current treatment)  醫療同仁提供資訊  其它

運用身體評估的先決條件 能自體表辨認各器官構造位置 了解各器官構造生理活動之原理 熟悉身體評估的手技 視 觸 叩 聽 能判斷問題的嚴重性 適當轉介

自體表辨認各器官構造位置 環狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺 頸動脈竇、頸動脈、外頸靜脈 氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉 聽心音位置 肝、膽、胰、脾、 胃、小腸、結腸、盲腸 腎、腹部大血管

頸部構造

外頸靜脈

自體表辨認時呼吸系統構造的技巧 第 6 肋骨鎖骨中線：乳房下緣 第 8 肋骨腋中線：肘關節上方 第 10 肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突 第 5 肋骨腋中線：上臂中點

腹部器官

後腹腔構造

心肺功能的評估 肺 : ventilation, diffusion 心 : pumping, perfusion 運送 O2 、 CO2 、養分、代謝廢物、分泌物

組織氧合與心肺功能 通氣、換氣 (Ventilation): 氣之吸入與呼出 ( 肺 ) 擴散 (Diffusion): ( 氣體 ) 移進移出微血管 攜帶 (Carry): Hgb, CaO2=1.34 X Hgb X SaO XPaO2 灌流 (Perfusion): 微血管充盈的程度 ( 以攜 O2 與 CO2) 氧氣需求 (O2 demand): BMR Disease severity Physical Activity

肺部功能不足常見之症狀與徵候 Dyspnea SOB Orthopnea Cyanosis

肺臟常見之疾病與其問題性質 Rib fructure, 呼吸肌麻痺 Bronchitis, Broncheoectasis, asthma, (COPD) Pneomothorax, Pleural effusion, Emphysema, Pneumonia, Pulmonary edema, ARDS, 影響胸闊擴張 影響呼吸道通暢 影響肺泡擴張 影響肺泡氣體擴散

肺部之身體評估 視診 胸廓之構造, 呼吸深淺速率與型式, 呼吸動作, 費力現象 觸診 氣管偏斜, 觸覺震顫 叩診 高亢音, 濁音 聽診 呼吸音, 呼吸雜音

視診胸廓構造與肺部擴張的關係 評估標準： 評估呼吸儲備量﹐ 辨認呼吸窘迫危險群 內容： 前後徑 / 左右徑比﹐ 肋骨角角度, 脊柱曲線﹐ 胸骨形狀

評估呼吸深淺、速度、型式 評估標準： 是否造成缺氧與酸鹼不平衡 內容： 每分鐘換氣量 (minute ventilation) by MV = TV x RR or by Rate:over/under/critical value: 特殊型式的呼吸與其臨床意義 Chyne-Stoke resp. Kussmaul's resp Biot's resp.

Chyne Stoke repiration 腦幹受壓時之呼吸

Kussmaul’s 腦幹受壓時之呼吸

? No pattern 腦幹受壓時之呼吸

Biot’s respiration 腦幹受壓時之呼吸

Chyne-Stoke Kussmaul’s Biot’s ? Light reflex Corneal reflex, Doll’s sign Gag reflex 腦幹受壓時之呼吸與腦幹反射

評估呼吸動作與困難情形 評估標準 : 胸腹之一致性 風箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無力 僵硬式呼吸：肋間肌麻痺 Risk group: spinal cord injury 左右之一致性 One lung respiration 用力呼吸、使用胸鎖乳突肌呼吸

肺部觸診 氣管偏斜 於呼吸窘迫之 chest trauma: 危險性氣胸 無呼吸窘迫 : 單側肺萎縮 觸覺性震顫 (Tactile Fremitus, T/F) 定義 : 臨床意義 :

肺部叩診 1). 高亢音 (hyperresonance, tympanic): 氣胸 risk group COPD 2). 低沉音, 濁音 (dullness): 出血、積水、膿

肺部聽診 呼吸音的原理 氣流撐開呼吸道對管壁施壓力產生 的聲音 呼吸雜音 氣流不順暢產生的聲音

正常部位 特 質 氣管呼吸音 主支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 呼吸音

Rale : 定義 : ( 小 ) 呼吸道突然張開產生的聲音 又稱為 Crackle 種類與名稱 Fine rales ( 捻髮音 ) Medium rales( 水泡音 ) (  Moist rales) Coarse rales ( 爆裂音 )

Rales 評估 可能致因 : 臨床意義 : 評估內容 : 護理措施 :

Rhonchi/wheeze 定義 : 氣流強行經過近乎完全阻塞之呼吸道產生的 聲音 名稱 Rhonchi Wheeze

Rhonchi/wheeze 的評估 可能致因 : 臨床意義 : 評估內容 : 護理措施 :

Pleural fiction rub 定義 : 可能致因 : 臨床意義 :

呼吸音聽診的要領 由大氣管到小氣管，每一個肺葉都要聽 簡易儀器評估 Pulse Oximetry peripheral O2 saturation ： SpO2 血中 Hgb 飽和度，在 Hgb 穩定下與吸入氣體 O2 濃 度相關 Normal > 96% Acceptable > 90%

循環功能的評估 循環功能主要為組織灌流 決定組織灌流之三主要因素： Blood volume ： CVP Cardiac pumping ： SBP Vascular tone ： DBP 評估血量、心臟、與動脈、靜脈、微血管 評估血壓

心臟功能與組織灌流 Pul. veins LA LV Tissue Perfusion take O2 (brain, kidney, heart.… Pul. cap. JV exit CO2 SVC Liver Pul. artery Spleen RV RA IVC Oxygenation Pumping Bring O2, nutrients CO2 removal Remove CO2, metabolites (alveoli- capillary) (ventricle) (capillary bed)

反映組織灌流不足的徵象 Brain: change of LOC Kidney: decrease U/O Heart: myocardial ischemia ﹐ Lung: poor oxygenation results in vascular constriction Liver: in congestion ﹐心源性肝小葉壞死 GI track: ischemic Limbs:pale and cold, thread pulse, poor capillary refilling -- impaired functions of the perfused organ

週邊循環 動脈循環 不良時：冰涼、蒼白、脈搏弱 靜脈循環 不良時：發紺、腫脹 微血管循環 不良時：回填度不佳、水腫 回填度不佳：動脈收縮

水腫決定因素 血管內壓（出） 膠質滲透壓（回） 組織間隙壓（回） 微血管通透性（出） 淋巴管通暢度 ( 引流）

血管內壓 35~45 mmHg 血管內壓 13~15 mmHg Oncotic pressure 25 mmHg Interstitial pressure 3~5 mmHg Lymphatic drainage 週邊水腫原理 BP 120/80 mmHg Albumin 3.5~5.5 d/L

血管內壓 25~15 mmHg 血管內壓 <12 mmHg Oncotic pressure 25 mmHg Interstitial pressure 3~5 mmHg Lymphatic drainage 肺水腫原理 肺動脈 肺靜脈

脈搏評估的紀錄 無 ： ─ 弱 ： ┼ 正常： ┼ ┼ 強 ： ┼ ┼ ┼

壓陷性水腫評估的紀錄

決定組織灌流之三主要因素： 系統性因素 1.volume 2.pumping 3.vascular tone 局部因素： 1. 微血管充盈度 2. 血流速

評估的徵象 :blood pressure perfusion pressure( 灌流壓 ) ： 將血液推往前之力量 systemic perfusion pressure( 系統性灌流壓 ): MBP-CVP cerebral perfusion pressure ( 腦灌流壓 ) : MBP-ICP (50 mmHg, in injured brain > 70 mmHg) myocardial perfusion pressure ( 心肌灌流壓 ) : DBP-CVP (>50 mmHg) glumerular filtration pressure ( 腎濾過壓 ) : MBP- 膠質滲透壓 - 鮑式囊內壓

循環功能不足常見的症狀與徵候 1. 低心輸出量 ：如 heart failure 、 shock pale, cold limbs decrease urinary output poor activity tolerance pulmonary edema ： dyspnea 、 rales limbs edema congested liver and spleen change of consciousness 2. palpitation ：心律不整 3. chest pain ：心肌缺氧、心肌受損 4. Hypotension/ Hypertension

Hypertension Hypertensive encephalophathy: MBP >150 mmHg ，超過 cerebral autoregulation 引起 vasospasm 、 ischemia 、 edema 、 hemorrhage  seizure Malignant hypertension: DBP>130mmHg ，快速引起 end organ damage LV hypertrophy, LV failure, 溶血性貧血, hematuria 、 proteinuria, 視乳突水腫 Threaten to life: S/S:

Hypotension inadequate perfusion to organ MBP< 70mmHg to brain MBP< 60mmHg to heart MBP< 50mmHg to kidney

Shock 身體無法維持足夠組 織灌流滿足身體的需要 種類特殊現象問題引因 HypovolemicCVP 低， JVD(-)volume 出血﹑ 脫水 Cardiogenic CVP 高 ， JVD(+) pumping heart Hx Distributive DBP 低, vascular tone Septic 體溫高 infection Neurogenic 驚嚇藥物 Restrictive CVP 高 Cardiac temponade 奇異脈 填充受限 Pul. embolism SO2 不升 排出受限 Pneumothorax 呼吸窘迫氣管偏斜 靜脈回血受阻

Cardiac tamponade 積血先限制心室填血，再限制心房填血 Beck triad: Hypotension, Neck vein engorgement, Muffle heart sound early sign ： Pulsus paradoxus 奇異脈 Risk group ： chest trauma Cath. Procedure ： eg. PTCA ， PTMV ， EPS/Ablation, Open Heart

呼氣期吸氣期 呼氣期 Pulsus paradoxus

肺栓塞 高危險因子： 長期臥床、深部靜脈血栓、 esp. 婦科手術 長骨骨折或手術 心律不整、瓣膜性疾病 有血栓形成傾向者。 臨床表徵： 栓塞阻礙心臟壓縮血液進入肺部，也使流回心 臟的血減少， 竇性心搏過速、血壓下降、頸靜脈怒張、 SaO 2 不易提高

Risk group: Chest trauma 氣胸時胸腔內壓力大，腹部之血液流回心臟 不易，減少心搏出量。 臨床表徵： 呼吸窘迫 患側無呼吸音 叩診時音調變高 氣管偏移。 壓力性氣胸

休克處理原則 儘早恢復組織灌流，減輕組織缺氧之引致之傷害 先救 volume ，再救 pumping ，再救 vascular tone 維持 MBP 至少 >70 mmHg 尋求高帶氧能力 - keep airway patent, increase FiO 2, correct anemia, SaO 2 降低氧需求量 - hypothermia (32 ℃ if tolerable)

失血量的評估 Volume of blood losschange of vital signs capillary refilling < 15% BP 微降 HR 快 RR 快 < 2 sec. 20%-25% BP 降 HR > 110 RR> 25 > 5sec 40%-45% BP 量不到 HR> 110 RR> 25 > 5 sec blood amount: 70cc/kg body reaction ﹕肝臟收縮  交感神經代償  shock In uncontrolled bleeding, maintain MBP not exceed 90 mmHg to prevent dislodge of clot. In massive bleeding, replace volume by whole blood is the best choice to prevent lethal anemia.

Change of skin color and temperature in cardiac failure ﹕ affect arterial flow first, then venous flow pink, warm  pale cold  cyanosis, cold in compartment syndrom ﹕ affect venous flow first, then arteial flow ﹔ pink, warm  cyanotic, warm  cyanotic, cold

常用的身體評估技巧 HR and BP bradycardia, tachycardia, arrhythmia, systolic BP diastolic BP: S3, S4: signs of heart pumping failure JVD: reflect the pressure in right atrium Hepatojugular reflux Pul. basal rales: pumping function of left heart Abd. vessel auscultation: skin color and temperature Pulse evaluation: pulsus alternus, pulsus paradoxus

Aortic dissection vs. Malignant hypertension

Aortic dissectionAcute MI 同 胸痛不適 異 胸部劇烈疼痛 ， 痛至背與肩胛間 不斷扭動身體 BP 高 胸部壓迫感 ， 舌與左臂刺麻感 不敢動 BP 不高 Aortic dissection vs. AMI

消化系統的評估 自體表辨認消化系統的位置 常見的症狀與徵候 : abd. pain, N/V, constipation, diarrhea 常見的疾病 gastroenteritis, intestinal obstruction, abd. Distension, appenditis, cholecystitis, pancrititis, peritonitis, abd. aortic aneurysm, internal bleeding

消化系統皮表的觀察 妊娠紋 外形輪廓 臍部膨出、腹股溝部位膨起 蜘蛛狀痣 (spider nevi) 明顯之靜脈分佈 脈動 (pulsation) 蠕動 (peristalsis) 內出血癥象 : Cullen's sign, Grey Turner's sign

腸音的聽診與判讀 影響腸音聽診性質之因素 1) 腸壁繃緊度：音調 2) 腸蠕動快慢：快慢 3) 腸內容物 胃炎、腸炎腸阻塞 腹脹 音調 正常 高 高 快慢 急 急 緩，無 性質胃 : 撥水音，小腸 : 流水音，大腸 : 排氣音

腹部血管音之聽診 systolic bruit: aortic aneyrysm venous hum: portal hypertension 觸診 soft/hard/firm tenderness rebound tenderness 叩診 腹水 肝臟大小 腹部檢查

特殊檢察 肝臟腫大 Hepatojugular reflux 脾臟腫大 膽囊炎 胰臟炎 盲腸炎

以腹痛為主之消化系統急症 病 名 部 位 檢 查 Acute Pancreatitis 胃上區 T ( ＋ ) 、 RT ( ＋ ) Acute Appenditis 右下腹 T ( ＋ ) 、 RT( ＋ ) 、 Psoa ( ＋ ) Rovsing ( ＋ ) 、 obturator( ＋ ) 、 Acute Cholecystitis 右季肋部 Murphy sign ( ＋ ) Gastritis 胃上區 T ( ＋ ) 、 RT ( － ) Enteritis 臍部四週 T ( ＋ ) 、 RT ( － ) Bowel Sound↑ PeritonitisDiffused T ( ＋ ) 、 RT(+) Intestinal ObstructionCramping 、 BS  、 T( － ) 、 Rebound Pain( － ) in late stage→Bowel Sound  Abdominal distention 叩診

嘔吐腹瀉之消化系統急症 病 名 檢 查 Acute gastroenteritis cramping, ＋腸音  (AGE) GI bleeding cramping, ＋腸音  Colitis cramping, ＋腸音  eg ： Shigella-foul stool Ameoba-mucus stool

神經系統的評估 常見的症狀與徵候 : headache, mental status change, LOC disturbance, sensory function impairment, motor function impairment, muscle tone, reflex 常見的疾病 : head injury, intracranial tumor, CVA, spinal cord injury peripheral nerve injury

大腦皮質的評估 ( 一 ) 不清醒病人 意識狀態 (LOC) ： Level of consciousness Glausgaw Coma Scale eye open verbal response movement

大腦皮質的評估 ( 二 ) ABC Appearance Bebavior Communication JOMAC Judgement Orietation Memory Attentin, Abstract thinking Calculation 清醒病人 精神狀態 (MS) : Mental status

腦幹之評估 Brain stem reflex Light reflex Corneal reflex Doll signs Caloric test Gag reflex

腦死之評估 以腦幹死為腦死之判斷 深度昏迷 無自發之呼吸與心跳 所有腦幹反射均消失 對痛覺全無反應

感覺功能的評估 1. 感覺神經的傳導 位置覺、震動覺、精細觸覺 : 溫度覺、痛覺、粗觸覺 : 脊椎感覺神經支配區 (eg.:C3, C6, C7, C8, T4, T10, L1, L3, L5, S1, S5)

大腦皮質 腦幹 視丘 位置覺, 震動覺 精細觸覺 溫度覺, 痛覺, 粗觸覺

大腦皮質 腦幹 視丘 位置覺, 震動覺 精細觸覺 溫度覺, 痛覺, 粗觸覺 位置覺, 震動覺 精細觸覺

大腦皮質 腦幹 視丘 位置覺, 震動覺 精細觸覺 溫度覺, 痛覺, 粗觸覺 位置覺, 震動覺 精細觸覺

大腦皮質 腦幹 視丘 位置覺, 震動覺 精細觸覺 溫度覺, 痛覺, 粗觸覺 位置覺, 震動覺 精細觸覺 溫度覺, 痛覺, 粗觸覺

C3 C6 C7 C8 T4 T10 L1 L3 L5 S1 C3 S5

運動中樞 大腦皮質 隨意運動 基底核 不隨意運動 ( 不必、不能 ) 肌肉張力 小腦 平衡協調 脊隨 反射

上運動神經元 vs. 下運動神經元 position 前角細胞為界 role in muscle tone 規範 vs. 產生

運動指令之傳導路徑 錐體束 大腦皮質至前角細胞 在腦幹交叉 錐體外束 基底核至前角細胞 在腦幹不交叉 小腦系統 小腦至前角細胞

上運動神經元 下運動神經元 前角細胞 錐體外束 基底核 大腦皮質 錐體束

肌肉力量強度之評估 0 ： none 1 ：點狀 2 ：平面 3 ：可舉起 4 ： weak 5 ： normal

反射功能的評估與紀錄 牽引反射 (stretch reflex) 二頭肌反射 三頭肌反射 旋前肌反射 膝反射反射 踝反射 中樞 C5,C6 C6,C7,C8 C5,C6 L2,L3,L4 L5,S1,S2 表層反射 : Basinski test 紀錄 : -, +, ++, +++, ++++

特殊癥象與檢查之認識 Babinski test Romberg test Menigeal sign: Brudzinski sign Kernig's sign Frontal releasing sign Grasping reflex Snouting reflex Sucking reflex

淋巴結之評估 觸診 : 硬度、溫度、疼痛度、可動度 體表淋巴結之位置 耳前結 耳後結 枕骨結 頷下結 頦下結 扁桃腺結 淺頸鏈 深頸鏈 後頸鏈 胸前結 中央結 側結 肩胛下結 鎖骨下結 鎖骨上 結 水平結 垂直結

體表可觸及之淋巴結

低鈣癥象 Chvosteck's sign Trousseau's sign

Routine Physical Check-up LOC/L-R Lung Rate, BS, Rales, Rhonchi/Wheeze Heart Rate, Rhythm, Extra HS, Murmur Abdomen BS, Percussion, Palpation Limbs temp, pulse force