帕金森患者非运动症状的识别与处理 山大一院神经内科 李季园
一、 PD 非运动症状概述 帕金森病非运动症状 (NMS) 是针对运动症状（静止性震 颤、肌强直、运动减少、体位姿势障碍）而言，非运 动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功 能障碍，自主神经功能障碍等。
二、 PD 非运动症状分类 一． 感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛 二． 睡眠障碍：入睡困难、白天过度嗜睡、 突发睡眠、不宁腿综合征
二、 PD 非运动症状分类 三、神经精神障碍 抑郁、焦虑和淡漠 认知功能障碍： MCI 、痴呆 幻觉及其他精神症状 四、自主神经功能障碍 交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗 副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿
三、 PD 非运动症状流行病学 发生概率 : 大 —60% 的 PD 患者具有一项以上的非运动症状 —25% 的患者具有四项以上的非运动症状 —21% 的 PD 患者以非运动症状起病 识别概率 : 小 —62% 的非运动症状没有被识别 (EFNS) 。
三、 PD 非运动症状流行病学 对生活质量影响：大 — 非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状 治疗难度：大 — 目前应用的抗 PD 药物仅对部分非运动症状有效， 并能诱发或加重某些非运动症状 — 有关非运动症状治疗的 RCT 证据相对较少
三、 PD 非运动症状流行病学 抑郁 10-45% ，可高达 76% 睡眠障碍 60-98% 便秘 70% 痴呆 30-40% ，最高达 78.2% 嗅觉障碍 90% 疼痛 40-75% 体位性低血压 50% 胃肠道功能减退 70% 排尿障碍 57-83% 精神病 25-30% 多汗 64% 性功能障碍 80% 疲劳 50% 流涎 70-75% Lancet Neurol Mar;5(3): Parkinsonism Relat Disord Aug;13(6): Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl 3:S450-6.
PD 相关疼痛的解剖学基础 内侧疼痛系统： 臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质、丘脑板内核及正中 核、岛叶、被盖、第二躯体感觉区、杏仁、海马 与疼痛的始动、认知、记忆及自主反应有关 外侧疼痛系统： 外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖 、岛叶 在疼痛的抑制方面有重要作用
PD 相关疼痛的分类 伤害性疼痛 感觉传导通路完整，由病理性刺激或痛觉感受器过敏引 起。（肌肉骨骼痛及内脏痛） 神经病理性疼痛 感觉神经系统自身病变引起，分为周围性与中枢性 混合性疼痛 不能归入上述二者
1. 肌肉骨骼痛 ( 伤害性疼痛 ) 最常见的形式 来源于 姿势异常、强直、运动迟缓 ( 症状波动 ) 的痛性肌张力异常 多见于清晨 —— 僵直 常见部位：肩部、背部、四肢近端、脊柱旁、 腓肠肌的酸痛或紧箍痛 疼痛与开关现象
2. 内脏痛 ( 伤害性疼痛 ) 腹痛和一些其他性质的胃肠道不适 ( 如吞咽困 难 ) 很常见。有一些 PD 患者 部分患者出现由于肛门括约肌不自主的张力障 碍性收缩而引起的疼痛。这些症状与胃肠道功 能异常 ( 包括胃肠道自主神经功能衰竭 ) 有关， 可以导致肠蠕动减慢，造成痛性便秘。
3. 神经根痛 ( 神经病理性疼痛 ) 发生率高于一般人群 多数患者出现神经根损害 推测原因：慌张步态、驼背及肌张力障碍均会 导致腰间盘承受更多的压力，从而导致腰间盘 脱出，并因此出现神经根痛。
4. 帕金森中枢性疼痛 ( 神经病理性疼痛 ) 与 PD 本身相关 ( 丘脑 - 基底节环路及基底节感觉 环路 ) 间断性或持续性 弥漫痛、灼烧痛、紧箍痛 与一般的中枢性疼痛不同 ( 浅感觉缺失 )
5. 帕金森先兆痛 ( 混合痛 ) 部分患者的首发症状 ( 多见于肩部、髋部 ) 一旦诊断 PD ，认为先前的疼痛与之相关，并 归为肌肉骨骼痛 先于运动症状出现，推测其有其他病理生理机 制
6. 静坐不能相关疼痛 ( 混合痛 ) 患者自认为不能忍受或者保持一种姿势，需要 不断地活动或者改变体位的一种主观感觉 症状严重时认为是一种疼痛 如发生在夜间，与 RLS 引起的夜间痛相鉴别
7. 抑郁和疼痛 ( 混合痛 ) 慢性疼痛和 PD 的患者中，抑郁发生率非常高 合并抑郁的患者更容易出现严重的疼痛症状 相互促进，互为因果？
PD 相关疼痛的治疗 目前临床采用的各项措施是基于经验性的治疗 ，缺乏大规模随机对照研究 抗 PD 药物治疗较单纯镇痛处理更有效
1. 药物治疗 抗帕金森病药物 (L-Dopa ，激动剂 ) 镇痛药 神经病理性疼痛药物
2.DBS 最初改善运动症状 对非运动症状也有较好的疗效 手术推广受限
3. 手术治疗 苍白球切开术 早于 DBS 逐渐被 DBS 取代
胃肠道功能障碍 多饮水，补充纤维素类 多潘立酮，可加速胃排空，避免使用胃复安、 利桂嗪、丙氯拉嗪 可使用止吐药 撤除胆碱能药（因加重便秘） 推荐聚乙二醇液（ A 级） 聚乙二醇联合莫沙比利
多潘立酮片 外周多巴胺受体拮抗剂 欧洲药品管理局 (EMA) 在新一轮药物安全性评 估中，建议限制其使用 从未在美国上市 仅用于治疗恶心呕吐 心律失常， QT 间期延长 谨慎使用，注意药物相互作用
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