泌尿外科专业 女性压力性尿失禁（ SUI ） 授课老师：上海仁济医院 冷静 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院 第一讲

定义 国际尿控协会 ICS 将尿失禁定义为任何尿液不 自主流出。 2003 年 ICS 将尿失禁分为：压力性尿失禁、急 迫性尿失禁及混合性尿失禁。

全国成年女性尿失禁患病率为 30.9% ，压力性 尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁患病率 分别为 18.9% 、 2.6% 和 9.4% 。

混 和 性 29% 急迫性 22% 压力性 49% 女性 男性 压力性 <10% 混 和 性 10-30% 急迫性 10-80%

女性 SUI 的病理生理

女性盆底解剖结构 (Anatomy of Female Pelvic Support)

膀胱 (Bladder) 膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的 不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶 原纤维的网状结构，至膀胱出口处分为三层，外纵行肌、中 环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富有致密的胶原纤 维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集， 左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上 界。另一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿道 内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈 后唇，并向下延伸到尿道后壁中线； 女性止于尿道远端 1 ／ 3 或尿道外口处 。

膀胱的神经支配

尿道和尿道括约肌结构（ Urethra and Sphincteric Structures ）

女性尿道内层为内折的粘膜上皮，外层 为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉包括与 膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位 于尿道中三分之一的横纹肌。内外两层 之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜 下层由疏松的网状结缔组织，充满了丰 富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成， 使得尿道粘膜富有弹性并提供足够的尿 道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完整的 平滑肌和胶原纤维的包膜保持向心性收 缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下 层与平滑肌和胶原纤维的包膜对正常情 况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀 胱压突然增加时，尿道的横纹肌会反射 性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防 止尿失禁。

女性尿控的解剖部位 在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平滑 肌（尿道近端的 2/3 ）、膀胱底部和尿道的支 持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀 胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的 2/3 是维持尿道内压的关键部位。

盆膈（ Pelvic diaphragm ） 盆膈位于盆腔底部， 其肌肉结构主要由提肛 肌群和尾骨肌组成。提 肛肌群成分为三块肌 群 —— 耻骨尾骨肌、骶 骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。 这些肌群，通过提肛肌 腱附着于骨盆内侧，对 尿道、阴道、子宫和直 肠起着支持作用。

压力性尿失禁的病理生理改变 维持正常尿控的有三大因素尿道： 1 、完整的尿道括 约肌功能， 2 、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支 持组织， 3 、腹压增加时的代偿机制 。压力性尿失禁 的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解 剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（ Intrinsic Urethral Sphincteric Deficicy, ISD ）既尿道自身关闭 功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关 闭压。

正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹 压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力 相同，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松 弛，膀胱颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、 近端尿道与膀胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力 从而漏尿。

SUI 的非手术治疗

主要分类 药物治疗 导管、可吸收物和尿道塞装置 行为治疗

药 物 治 疗

下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体  - 肾上腺素能受体：膀胱三 角、膀胱颈和尿道括约肌平 滑肌部分  - 肾上腺素能受体： 逼尿肌 M- 胆碱能毒蕈硷样受体：逼 尿肌

拟肾上腺素药物 麻黄素 管 通 （盐酸米多君） 通过对外周交感神经系统的  受体作用，兴奋膀胱颈 和后尿道  受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭合压升 高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。

具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作用。 丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作用为多 因素综合作用的结果。 在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常用 的平滑肌松弛剂 ( 如普鲁本辛和托特罗定 ) ，但 因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合并有尿 道关闭功能不全及遗尿症的患者时具有一定的 优越性。 三环类抗抑郁药 —— 丙咪嗪

自 1941 年 Salmon 首次报道以来，雌激素被广泛的 用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制为：①女性尿 道和阴道均有密度相当、作用相同的雌激素受体。 在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下组织增生， 对尿道腔起到封闭作用；②提高尿道平滑肌对 a 一受 体兴奋剂的反应性，增加尿道平滑肌的张力和收缩 力；③提高盆底组织对膀胱和尿道的支托力，保持 膀胱尿道的正常解剖位置。 雌 激 素雌 激 素

雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压力 性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失禁较 重者效果较差。 泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿失禁 时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽可能 避免其带来的副作用。建议局部用药 —— 阴道 栓剂或糊膏制剂。

辅助装置的应用

该方法适用于 : 对其他各种治疗方法无效或没有明显改 善者； 病人身体情况较差或不能配合相关治疗； 在等待手术治疗前的临时措施。

导尿管 易引发的问题 : 不方便、潜在的感染、尿道损伤、膀胱炎、膀 胱痉挛以及膀胱结石等。

可吸收物的应用 这里的可吸收物所指的范围较广，包括一次 性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布以及 一些贴身的可吸收的内裤等。 不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚至 尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失禁时， 正确的应用、细心的护理以及经常更换可吸收 物都是必不可少的。

尿道塞装置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿道口 的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的漏出。 该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它能使患者 保持更干爽的状态。但是对于患者来说该方法 的操作比之要困难些，价格也更昂贵。 除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内或从 尿道口脱落的情况发生。

行 为 治 疗

行为治疗就是通过患者的主动或被动的形式 锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功能， 达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能 障碍对机体影响的目的。行为治疗简便易行， 副作用少，是一种治疗下尿路功能障碍的重要 方法。