《杭州市基本医疗保障办法 桐庐县实施细则》 政策解读

新政策出台的主要背景和依据 我县基本医疗保障在制度模式、基金筹措、 待遇享受等诸多方面与杭州市及周边县市 存在较大差异，在基金运行、广大群众对 医保待遇的诉求等方面也逐渐凸现出一些 问题。 我县基本医疗保障在制度模式、基金筹措、 待遇享受等诸多方面与杭州市及周边县市 存在较大差异，在基金运行、广大群众对 医保待遇的诉求等方面也逐渐凸现出一些 问题。

新政策出台的主要背景和依据 《杭州市基本医疗保障办法》明确要求： 各统筹地应按照本办法的规定，结合本地 实际制定具体的实施细则，并经同级人民 政府核准后实施。 《杭州市基本医疗保障办法》明确要求： 各统筹地应按照本办法的规定，结合本地 实际制定具体的实施细则，并经同级人民 政府核准后实施。

《实施细则》调整完善的主要内容 一、职工医保 1 、归并了医保类型 老政策：职工医保根据单位和个人缴费比 例不同，分为统账结合类医保和单建统筹 类医保。 老政策：职工医保根据单位和个人缴费比 例不同，分为统账结合类医保和单建统筹 类医保。 新政策：取消单建统筹类医保，实行统一 的缴费标准。 新政策：取消单建统筹类医保，实行统一 的缴费标准。

缴费标准 单位缴费标准： 单位缴费标准： 用人单位：企业按当月全部职工工资总额的 10% 缴纳职 工医保费；机关事业由单位按个人缴费基数之和的 10% 缴纳职工医保费，编制外劳动合同制职工，由单位按职 工基本养老保险缴费基数之和的 10% 缴纳职工医保费。 用人单位：企业按当月全部职工工资总额的 10% 缴纳职 工医保费；机关事业由单位按个人缴费基数之和的 10% 缴纳职工医保费，编制外劳动合同制职工，由单位按职 工基本养老保险缴费基数之和的 10% 缴纳职工医保费。 在职职工：按其个人缴费基数 ( 本人上年度月平均工资 ) 的 2% 缴纳职工医保费。其中机关事业单位职工个人缴 费基数按上年度省平工资确定。 在职职工：按其个人缴费基数 ( 本人上年度月平均工资 ) 的 2% 缴纳职工医保费。其中机关事业单位职工个人缴 费基数按上年度省平工资确定。 灵活就业人员缴费标准： 灵活就业人员缴费标准： 以上年度省平工资的 7.5% 按月缴纳职工医保费。 以上年度省平工资的 7.5% 按月缴纳职工医保费。

个人账户 在职职工： 在职职工： 个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个 人缴费基数的 2% ，由个人按月缴纳；另一部 分根据不同年龄段，按个人缴费基数的一定比 例按月划入。具体划入比例为： 35 周岁（含） 以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）以下 0.7% ； 45 周岁以上 1.0% 。 个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个 人缴费基数的 2% ，由个人按月缴纳；另一部 分根据不同年龄段，按个人缴费基数的一定比 例按月划入。具体划入比例为： 35 周岁（含） 以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）以下 0.7% ； 45 周岁以上 1.0% 。

个人账户 灵活就业人员： 灵活就业人员： 个人账户当年资金以上年度省平工资为基数， 根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划 入比例为： 35 周岁（含）以下 2.4% ； 35 周岁以 上至 45 周岁（含）以下 2.7% ； 45 周岁以上 3.0% 。 个人账户当年资金以上年度省平工资为基数， 根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划 入比例为： 35 周岁（含）以下 2.4% ； 35 周岁以 上至 45 周岁（含）以下 2.7% ； 45 周岁以上 3.0% 。

个人账户 退休人员： 退休人员： 个人账户当年资金以上年度省平工资为基数， 根据不同年龄段按一定比例按月划入，其中本 人上年度基本养老金高于上年度省平工资的， 按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具 体划入比例为： 70 周岁（含）以下 3.7% ； 70 周 岁以上 4% 。 个人账户当年资金以上年度省平工资为基数， 根据不同年龄段按一定比例按月划入，其中本 人上年度基本养老金高于上年度省平工资的， 按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具 体划入比例为： 70 周岁（含）以下 3.7% ； 70 周 岁以上 4% 。

个人账户 企业退休人员特别规定： 企业退休人员按其原统账结合类医保实际 缴费月数补建个人历年账户。补建标准按 实际缴费 1 个月每月划入 0.35 元确定，月划 入个人账户资金总额最高不超过 84 元。 企业退休人员按其原统账结合类医保实际 缴费月数补建个人历年账户。补建标准按 实际缴费 1 个月每月划入 0.35 元确定，月划 入个人账户资金总额最高不超过 84 元。

一、职工医保 2 、优化了报销办法 老政策：在职人员 门诊、住院医保费用累 计 2000 元以上部分，退休人员门诊、住院 医保费用累计 1500 元以上部分分段按不同 比例报销。 老政策：在职人员 门诊、住院医保费用累 计 2000 元以上部分，退休人员门诊、住院 医保费用累计 1500 元以上部分分段按不同 比例报销。

起付标准 新政策： 新政策： 门诊起付标准：在职人员为当年个人账户 元， 退休人员为当年个人账户 +300 元； 门诊起付标准：在职人员为当年个人账户 元， 退休人员为当年个人账户 +300 元； 住院起付标准：一个年度内承担一次住院起付标准，县 外 800 元，县内县级 600 元，县内其他 300 元。 住院起付标准：一个年度内承担一次住院起付标准，县 外 800 元，县内县级 600 元，县内其他 300 元。 其中，长住外地人员及临时外出人员按其就诊的医疗机 构等级确定住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构 800 元，二级及相应医疗机构 600 元，其他医疗机构 300 元。 其中，长住外地人员及临时外出人员按其就诊的医疗机 构等级确定住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构 800 元，二级及相应医疗机构 600 元，其他医疗机构 300 元。

报销比例 新政策： 新政策： 在职：门诊、住院费用在各自起付标准以上 部分，按县外 75% ，县内县级 83% ，县内其 他 88% 的比例报销； 在职：门诊、住院费用在各自起付标准以上 部分，按县外 75% ，县内县级 83% ，县内其 他 88% 的比例报销； 退休：门诊、住院费用在各自起付标准以上 部分，按县外 80% ，县内县级 85% ，县内其 他 90% 的比例报销。 退休：门诊、住院费用在各自起付标准以上 部分，按县外 80% ，县内县级 85% ，县内其 他 90% 的比例报销。

一、职工医保 其他： （ 1 ）死亡人员：当年出现的透支部分资金统一从 职工医保统筹基金中核销，不在其历年账户结余资 金中冲抵； （ 1 ）死亡人员：当年出现的透支部分资金统一从 职工医保统筹基金中核销，不在其历年账户结余资 金中冲抵； （ 2 ）补缴规定：补缴起始时间不得早于此类人员 按规定纳入职工医保的起始时间； （ 2 ）补缴规定：补缴起始时间不得早于此类人员 按规定纳入职工医保的起始时间； （ 3 ）在职期间有中断缴费的退休人员，不再扣点； （ 3 ）在职期间有中断缴费的退休人员，不再扣点；

二、城乡居民医保 1 、起付标准 老政策：门诊，县外 300 元，县内 “ 0 ” 起付； 住院，县外 800 元，县内 600 元； 老政策：门诊，县外 300 元，县内 “ 0 ” 起付； 住院，县外 800 元，县内 600 元； 新政策：门诊， 300 元；住院，县外 800 元， 县内县级 600 元，县内其他 300 元。 新政策：门诊， 300 元；住院，县外 800 元， 县内县级 600 元，县内其他 300 元。

二、城乡居民医保 2 、报销比例 老政策：门诊按医疗费用及医疗机构分段设置不 同报销比例；住院，县内 50% ，县外 70% ； 老政策：门诊按医疗费用及医疗机构分段设置不 同报销比例；住院，县内 50% ，县外 70% ； 新政策：门诊，县外 25% 、县内县级 35% 、县内其 他 45% ；住院，县外 50% 、县内县级 75% 、县内其 他 80% 。 新政策：门诊，县外 25% 、县内县级 35% 、县内其 他 45% ；住院，县外 50% 、县内县级 75% 、县内其 他 80% 。

二、城乡居民医保 3 、其他 （ 1 ）最高支付限额：门诊不设 （ 1 ）最高支付限额：门诊不设 （ 2 ）新建重大疾病补助资金，最高支付限 额以上住院医疗费，由重大疾病医疗补助 资金按照 50% 的比例予以补助。 （ 2 ）新建重大疾病补助资金，最高支付限 额以上住院医疗费，由重大疾病医疗补助 资金按照 50% 的比例予以补助。 （ 3 ）免缴对象：新增加《残保证》的人员 （ 3 ）免缴对象：新增加《残保证》的人员

三、医疗困难救助 1 、救助资金的筹集 老政策：个人不缴费 老政策：个人不缴费 新政策： 新政策： 职工医保参保人员在缴费期间按每人每 月 1 元的标准缴纳； 职工医保参保人员在缴费期间按每人每 月 1 元的标准缴纳； 城乡居民医保参保人员按每人每年 5 元 的标准缴纳 。 城乡居民医保参保人员按每人每年 5 元 的标准缴纳 。

三、医疗困难救助 2 、救助对象分类 新政策： 新政策： 第一类： “ 五保 ” 、 “ 三无 ” 人员及《低保证》 《残保证》持证人员； 第一类： “ 五保 ” 、 “ 三无 ” 人员及《低保证》 《残保证》持证人员； 第二类：企业退休人员； 第二类：企业退休人员； 第三类：其他人员。 第三类：其他人员。

三、医疗困难救助 3 、救助基数 新政策：符合医保开支范围的住院和规定 病种门诊医疗费中个人负担部分 。普通门 诊费用不再列入救助基数。 新政策：符合医保开支范围的住院和规定 病种门诊医疗费中个人负担部分 。普通门 诊费用不再列入救助基数。

三、医疗困难救助 4 、救助标准 第一类： 1 万元以下救助 50% ， 1 万元以上部 分救助 60% ； 第一类： 1 万元以下救助 50% ， 1 万元以上部 分救助 60% ； 第二类： 1 万元至 3 万元部分救助 50% ， 3 万 元以上救助 60% ； 第二类： 1 万元至 3 万元部分救助 50% ， 3 万 元以上救助 60% ； 第三类： 2 万元至 4 万元部分救助 50% ， 4 万 元以上部分救助 60% 。 第三类： 2 万元至 4 万元部分救助 50% ， 4 万 元以上部分救助 60% 。

三、医疗困难救助 5 、最高救助额 老政策：每人每年累计救助额度最高不超 过 5 万元； 老政策：每人每年累计救助额度最高不超 过 5 万元； 新政策：各类救助对象每人每年救助额度 不超过 8 万元。 新政策：各类救助对象每人每年救助额度 不超过 8 万元。

四、规定病种管理 1 、病种类别：新增儿童孤独症； 1 、病种类别：新增儿童孤独症； 2 、规定病种门诊费用结算：按住院医疗费 结算，但不设住院起付标准 ； 2 、规定病种门诊费用结算：按住院医疗费 结算，但不设住院起付标准 ； 3 、患慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用： 按《桐庐县基本医疗保险门诊透析费用结 算管理暂行办法》的规定结算。 3 、患慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用： 按《桐庐县基本医疗保险门诊透析费用结 算管理暂行办法》的规定结算。

门诊透析单病种结算 参保人员因患慢性肾功能衰竭须进行门诊 透析治疗的，实行定点管理。目前暂定桐 庐县第一人民医院、桐庐县第二人民医院 、桐庐县中医院为门诊透析定点医院。 参保人员因患慢性肾功能衰竭须进行门诊 透析治疗的，实行定点管理。目前暂定桐 庐县第一人民医院、桐庐县第二人民医院 、桐庐县中医院为门诊透析定点医院。 在透析定点医院治疗，纳入医保范围内的 门诊透析费用，参加职工医保的透析人员 个人承担 5% ，参加城乡居民医保的透析人 员个人承担 10% 。 在透析定点医院治疗，纳入医保范围内的 门诊透析费用，参加职工医保的透析人员 个人承担 5% ，参加城乡居民医保的透析人 员个人承担 10% 。

五、就医和结算管理 1 、参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制， 其医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执 行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支 范围。参保人员连续住院满 365 天的，应结算一次。 1 、参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制， 其医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执 行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支 范围。参保人员连续住院满 365 天的，应结算一次。 2 、参保人员因患疑难疾病，经三级定点医疗机构 检查后无法确诊或确诊后无治疗条件的，应由该 定点医疗机构提出转外诊治建议，经县社保经办 机构登记备案后可转上海、北京二级及以上定点 医疗机构就医。 2 、参保人员因患疑难疾病，经三级定点医疗机构 检查后无法确诊或确诊后无治疗条件的，应由该 定点医疗机构提出转外诊治建议，经县社保经办 机构登记备案后可转上海、北京二级及以上定点 医疗机构就医。

五、就医和结算管理 3 、长住外地 3 个月以上的参保人员，应至社保经 办机构办理登记手续，并约定不超过 2 家长住地定 点医疗机构 。其在约定的长住地定点医疗机构发 生的医疗费，由个人全额支付后，至县社保经办 机构按规定结算。 3 、长住外地 3 个月以上的参保人员，应至社保经 办机构办理登记手续，并约定不超过 2 家长住地定 点医疗机构 。其在约定的长住地定点医疗机构发 生的医疗费，由个人全额支付后，至县社保经办 机构按规定结算。 4 、参保人员临时外出期间，在当地的定点医疗机 构发生的符合医保开支范围的急诊医疗费由个人 全额支付后，至社保经办机构办理报销手续。报 销时先由个人自理 10% ，再按规定结算。 4 、参保人员临时外出期间，在当地的定点医疗机 构发生的符合医保开支范围的急诊医疗费由个人 全额支付后，至社保经办机构办理报销手续。报 销时先由个人自理 10% ，再按规定结算。

六、其他 1 、参保人员在救护车上发生的医疗费和在 定点零售药店发生的购药费，按照县内县 级医疗机构普通门诊的标准结算； 1 、参保人员在救护车上发生的医疗费和在 定点零售药店发生的购药费，按照县内县 级医疗机构普通门诊的标准结算； 2 、不能提供就诊医疗机构等级证明的，按 县外或三级医疗机构的结算标准执行； 2 、不能提供就诊医疗机构等级证明的，按 县外或三级医疗机构的结算标准执行； 3 、建国前参加革命工作的老工人，不设门 诊、住院起付标准。 3 、建国前参加革命工作的老工人，不设门 诊、住院起付标准。

谢 谢！ 2014 年 4 月