心血管疾病的一级和二级预防 Nathan D. Wong, 美国心脏病学院，博士 加州大学 - 尔凡校区 心脏病预防组 主任兼副教授 翻译：周乔 校正：李卫霞、曹锦亚

CVD 一级和二级预防的方法 一级预防包括在没有症状的个体身上预防 疾病的发生 根本性预防包括预防各种易导致疾病的危 险因素，从而减少疾病发生的几率 二级预防指的是在那些已经有症状的个体 身上预防死亡的发生或者疾病的复发

一级预防中危险因素的概念 不可更改的危险因素包括年龄、性别、种 族和家族中 CVD 的病史，依据这些可以确 定出高危人群 行为危险因素包括缺少运动的生活方式， 不健康的饮食，酗酒或吸烟 生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问 题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所 致的结果

人群 VS. 高危险群法 危险因素，比如说胆固醇和血压，一般呈 “ 钟 ” 形 广泛分布，常带有一个高值的 ” 尾巴 ” “ 高危方法 ” 包括对那些处于尾峰末端，通常极易 患 CVD 的人群的确认以及加强治疗，从而将患病 率降到 “ 正常 ” 但是，很多 CVD 的病例并不是发生在指定危险因 素的最高值，实际上，往往发生在 “ 平均 ” 范围内 CVD 人群的大量减少只能通过将总体人群分布降 到更低水平的 “ 人群方法 ” 来实现

高危险群、人群和联合方法中胆固 醇分布的期望转换 血清胆固醇含量 (mg/ml ）

人群和社区 —— 广泛降低 CVD 的方法 CVD 在采用西式生活如高脂饮食，缺乏运动，抽 烟的人群中高发 面向整个人群的方法的靶点必须是那些引起生理 危险因素的行为或直接致 CVD 的行为 需要的公众卫生服务如监督（行为风险因素监测 系统 BFRSS ），教育（美国心脏病协会 AHA, 美 国国家环境预报中心 NCEP ），组织上的同伴关 系（新加坡宣言），和立法 / 政策（抗烟草政策） 活动可在多种社区环境中开展：学校、工地、教 堂、健康保健中心、整个社区等等

全社区性的 CVD 预防计划 斯坦福 3- 社区研究（ ）表明大众传媒影 响下的相比未受到干涉的高危居民， CHD 危险分 数下降了 23% 北卡累利阿（ ）表明公众教育活动减少了吸 烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇 斯坦福 5- 城市计划（ ）显示了吸烟、胆 固醇、血压和 CHD 的降低 明尼苏达心脏健康计划（ ）显示了运动 的增长和女性吸烟率的下降

美国社区干涉实验所用的方法 大众传媒，宣传册和直接的邮件 竞赛和辩论 放映 分组和直接教育 学校计划和工地干涉 医师和医疗设置计划 杂货店和餐馆项目 教堂干涉 政策

个人和高危险群法 美国心脏协会发布的一级预防手册（ 1995 ）和二 级预防手册（ 2001 修订版）提供了一些关于特定 危险因素的建议，如危险因素的评估、生活方式 的改变和药物干涉 社区和医疗卫生设施中存在的差距阻碍了危险的 有效下降 与 CVD 预防相关的服务调查表明降低胆固醇的疗 法，戒烟和其它一些减少危险的措施其结果堪忧

危险干涉推荐 吸烟： 目标 完全戒掉 将吸烟状态作为常规评估的一部分。延长不吸烟的时间 强烈鼓励病人和家人戒烟 如果可能，提供咨询，尼古丁代替品和正式戒烟程序 血压控制： 目标 <140/90 mm Hg 或 者 <130/85 mm Hg （如果心衰，肾功 能不足或者糖尿病 患者） 所有成人，至少每两年测一次血压 促进生活方式的改变：控制体重，加强锻炼，适量饮酒， 适量食盐 如果在生活方式改变后 3 月血压仍 >140/90 mm Hg 或者 初始血压 >180/100 mm Hg 或者 >130/85 mm Hg （如果 心衰，肾功能不足或者糖尿病患者），加上血压药疗。 个体化疗法要根据病人的年龄，种族，对药物的特殊需 求等来定

个人风险评估 仔细评估病史、体格检查和实验室检查 烟草、饮食和运动史 血压、身高 / 体重，腰 / 臀或腰围，血脂化验 决定全球风险值（对 10 年 CHD 风险可能性 的评估）

Framingham 风险运算法则 提供 CHD （有的仅关注硬终点，其它的可包括心 绞痛）、中风、 CHF 或者间歇性跛行 10 年的风险 评估 可应用于有或没有 CHD 的特殊年龄段和特定人群 发布的不同版本： —Wilson 1998 包括 LDL-C 但年龄仅局限于 —NCEP III 2001 版年龄范围更广但不包括糖尿病 —D’Agastino 2001 版包括了糖尿病 对其它种族也适用，正如其它基于人群的可靠研 究所示

二级预防的顾虑 在那些有既有疾病的人中， CVD 的发病率 要比健康个体高出 5-7 倍 糖尿病在患过心肌梗死的人中也具有相似 的发病率（ Haffner ） 危险因素的修正是二级预防努力的基础 需进行二级预防努力的病人有： 1 ）稳定的 CHD ， 2 ）不稳定的绞痛， 3 ）有过 MI 史， 4 ） 有过 CABG 史，以及 5 ）有过 PTCA 史

二级预防的顾虑（续） Framingham 运算法则可用于未来两年 CHD 复发的预测 在 MI 之后 10 年， SBP 、总胆固醇和糖尿病 仍然是栓塞复发或者 CHD 引起的死亡的重 要预示项 在调整危险因素的差距后，那些早期预后 不好的女性仍在心肌梗塞后显示出了存活 的希望：如年老，糖尿病较重，血胆脂醇 过多以及 MI 后血压升高的女性

已证明有效的二级预防措施 AHA 二级预防综述列出了推荐的评估，操作 和危险因素目标值 有效措施包括： - 降低胆固醇（ 4S, CARE, LIPID, HIT ） - 降低血压（ HDFP, HOT ） - 抗血小板药物（ Antiplatelet Trialists Collab ） - 吸烟（ CASS ） - 糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验 ， Hdidelberg ）

对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新 2004 目标推荐干涉 吸烟： 目标 完全戒掉 评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程 序 血压控制： 目标 <140/90 mm Hg 或者 <130/85 mm Hg （如果心衰，肾功能不足） <130/80 mm Hg （如果有糖尿病） 所有收缩压 >130 mm Hg 或者舒张压 >80 mm Hg 的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂 肪乳制品） 对于收缩压 >140 mm Hg 或舒张压 >90 mm Hg 的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压 >130 mm Hg 或舒张压 >85 mm Hg 时（糖尿病患者舒张 压 >80 mm Hg 时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求） 脂肪控制： 初级目标 LDL <100 mg/dL 所有的病人要进行饮食疗法（ <7% 饱和脂肪以及 <200 mg/d 胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加 omega-3 脂肪酸的摄入。对所有病人，估计 空腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在 24 小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导： LDL < 100 mg/dL （基线或正 处于治疗中） 进一步的降脂疗法不需要 可考虑贝特或菸碱酸 （如果 低 HDL 或高 TG ） LDL mg/dL （基线或正处于治疗中） 治疗选择： 加强降 LDL 的疗法（斯达汀或树脂 * ） 贝特或菸碱酸 （如果低 HDL 或高 TG ） 可考虑联合用药（斯达汀 + 贝特或菸碱酸 ）（如果低 HDL 或高 TG ） LDL >= 130 mg/dL （基线或正处于治疗中） 加强降 LDL 的疗法（斯达汀或树脂 * ） 在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法 脂肪控制： 二级目标 如果 TG >=200 mg/dL ，那么非 HDL + 应 <130 mg/dL 如果 TG >= 150 mg/dL 或者 HDL < 40mg/dL ：应加强体重控制和体育锻炼。建议戒烟。 如果 TG 在 mg/dL 内：可在降 LDL 疗法后考虑贝特或菸碱酸 * 如果 TG >= 500mg/dL ：可在降 LDL 疗法前考虑贝特或菸碱酸 * 对高 TG 来说，可考虑将 omega-3 脂肪酸作为添加剂 体育锻炼： 最低目标 每周 3-4 天，每次 30 分钟 每日最佳 估计风险，有引导处方的运动测试最宜。 鼓励最低 分钟的运动量，每日最佳，或至少每周 3-4 次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如， 工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。 体重控制： 目标 BMI kg/m 2 计算 BMI 并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后 BMI 的反应和手腕周长。 开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的 BMI 范围为 kg/m 2 当 BMI >= 25kg/m 2 时，手腕周长男性应 <=40 英寸，女性应 <=35 英寸。 糖尿病控制： 目标 HbAf c < 7% 合适的低血糖疗法以达到几近正常的禁食后的血糖浓度，该浓度以 HbAf c 表示。 其它风险的治疗（如，体育锻炼，体重控制，血压和胆固醇控制） 抗血小板的物质 / 抗凝血剂开始并如无不良反应，持续使用阿司匹林 mg/d 。如果不适应阿司匹林，可考虑氯吡格雷 75 mg/d 或华法令阻凝剂。对心肌梗塞后的病人，当临床 明确指出或对那些不能服用阿司匹林或氯吡格雷的病人，将华法令阻凝剂控制在国际正常比值 ACE 抑制剂持续治疗所有 MI 后的病人：在稳定高危病人中早点开始（ MI 之前，既往 MI ， Killip 二级 [S 3 ， gallop ，罗音，射线检查 CHF ）。对其他有冠状或血管疾病的 病人，考虑慢性疗法，除非有不适反应。 ß 阻断剂在所有 MI 后病人及急性缺血性病人中开始。持续治疗。观察常见禁忌征候。对其他病人，按需使用以控制绞痛、心律或血压。 BP ：血压； TG ：甘油三酸脂； BMI ：身体质量指数； HbAf c ： 成人血红蛋白大部分片段； MI ：心肌梗塞； CHF ：充血性心脏衰竭。 * 当 TG > 200 mg/dL 时，树脂的使用相对有点不当。 + 非 HDL 胆固醇：总胆固醇减去 HDL 胆固醇。

二级预防策略的收益分析 可能收益： - 糖尿病控制（ 4S, HOT, 进行中 NIH 试验） - 降低 HDL- 胆固醇，甘油三酯（ HIT ） 可疑收益： - 激素置换疗法 – 早期观察研究和衰退试验显示有 益，但近来更多研究（ HERS, ERA ）对此质疑 - 抗氧化剂 – 早期观察研究和临床试验效果较好， 但大规模实验（ HOPE, PHS, CARET ）质疑

AHA 依方针而行 大部分 AHA 项目为有 CHD 的住院病人执行 二级预防方针 重点关注循证指南 国际首次展示开始于新英格兰和加州 将来扩展计划包括中风， CHF 和糖尿病， 并致力解决报道需求中的质量评价