高診次藥事居家照護 案例報告 -- 高診次藥事居家照護 案例報告 -- 王伯伯之 照護 報告人 : 譚延輝藥師 服務於 : xx 社區藥局 帶實習 : 社區藥局 陳伶娥藥師 實習於 : 居家 / 長照機構 / 醫院 個案 報告時間 : 100 年 5 月 24 日 地點 : 全聯會第一會議室 1 101/11/28

執行藥事照護之步驟 追蹤評值 (F&E) Follow up and Evaluation ＊瞭解病患用藥需求 ＊確認醫療問題與藥物 治療問題 ＊確認用藥都有適應症、 有效、安全、方便 ＊提出解決醫師 / 個案藥物 治療問題的方法 ＊確立疾病治療目標 / 監測 項目 ＊預防新問題發生 ＊記錄醫師 / 病人改變結果 ＊評值實際療效進展狀態 ＊評估有無新問題 評估 (A) Assessment 擬定與執行照顧計畫 (P) Care Plan 2

病人資訊 _ 基本資料   王伯伯， 87 歲   身高 160 公分，體重 75 公斤 – –(BMI: 29.3 ，理想體重 50.7~62KG)   外觀身體虛弱 / 蒼白，可短距離走動，意識清楚   視力正常、聽力有點重聽、說國語很順暢   自行服藥沒問題 ( 可整顆吞服 )   無過敏記錄，不曾有藥物不良反應   家庭與生活背景 – – 與太太同住，飲食起居由太太照顧 – – 軍職退休，每天散步運動 – – 不抽菸、不喝酒、偶爾泡茶 第一次訪視 100/3/18 3 分級身體質量指數 體重過輕 正常範圍 稍重 輕度肥胖 中度肥胖 重度肥胖

病人資訊 _ 疾病狀況   過去病史 – – 高血壓 (60 年 ) 心律不整 (25 年 ) – – 高血脂症 ( 2~3 年 ) – – 脊椎關節退化 (10 年 ) 第 4 、 5 腰椎滑脫 (10 年 ) – – 視覺不良 ( 老化 ) 消化性潰瘍 (2 年 ) – – 眩暈 (1 年 ) 雙側腎動脈狹窄 (3 年 )   現在主要疾病或醫療問題 – – 高血壓 – – 心律不整 – – 高脂血症 – – 脊椎關節疼痛 – – 消化性潰瘍 成為健保高就診病患原因 4

第一次訪視用藥記錄 (100/3/18 正使用全部藥品 ) 醫療院所 / 科別商品名學名劑量 / 用法實際用法 高雄榮總 心臟內科 Adalat OROSNifedipine30mg 1#BID 1#QD 或沒服用 TrandateLabetalol200mg 1#BID1# 0700, 1800 Terazosin 2mg 1#BID1# 0700, 1800 Methyldopa 250mg1#BID1# 0700, 1800 ThrombifreeClopidogrel75mg 0.5#QD0.5#QD MexitilMexiletine100mg 1#BID1# PRN DelipicLovastatin20mg 1#HS1# 2200 AtanaalNifedipine5mg 1#PRN1#PRN 神經外科 ElistinDihydroergotoxine1.5mg 1#BID1# 0700 Meclizine 25mg 1#BID1#PRN Mecobalamin 500ug 1#BID1# 0700, 1800 眼科 Chloramphenicol 0.25% OU TIDOU 0700, 1800 O.N.S.DNeostigmine0.01% OU TIDOU 0700, 1800 VidisicCarbomer0.2% OU QIDOU 0700, 1800 腸胃科 MgO 250mg 1# QID 沒有服用 BiogenDiastase110mg 1# TID1#QD or BID 5 最好能增加一欄 位對應著病人為 何用該藥的疾病 / 醫療問題名稱 如下頁 最好能確實問清 楚病人在家何時 間點吃該藥品

第一次訪視用藥記錄 6 醫療院所 / 科別 / 醫師 治療之疾病 / 醫療問題 商品名 含量 / 劑型 學 名 劑量 / 用法 / 起迄日期 實際用法 輔英醫院焦慮、手顫抖 ERISPANFLUDIAZEPAM0.25MG/ 1# TID BID 1# 居多 家揚皮膚科皮膚癢、焦慮 SERENINOXAZOLAM10MG 1# TID 有時有服用 趙致成診所鎮咳、祛痰 MECONDEXTROMETHORPHAN HBR30MG 1# TID 沒咳沒服用 蘇榮承診所過敏 SodiconDEXTROMETHORPHAN15MG 1# TID BID 1# 居多 RezinonEPRAZINONE HCL20MG 1# TID 家揚皮膚科皮膚癢、焦慮 NEO-VENA CHLORPHENIRAMINE MAL RIBOFLAVIN (=VIT B2) PYRIDOXINE HCL 複方 1# TID 有時有服用 蘇榮承診所過敏 DelaminDEXCHLORPHENIRAMINE2MG 1# TID BID 1# 居多 輔英醫院 CKDALDACTINSPIRONOLACTONE25MG 1# QDAC 1# 早餐前吃 CHFRASITOLFUROSEMIDE40MG 1# PRN 1# 需要時 輔英醫院 Angina ISOBIDEISOSORBIDE10MG 1# TID BID 1# 居多 SIGMARTNICORANDIL5MG 1# TID

重新用 治療疾病 來做歸類 7

全身系統回顧 ( 病人依表單說出號碼 ，藥師紀錄 )   頭暈 / 暈眩   聽力有問題   胃脹 / 胃痛 / 消化 不良   皮膚搔癢   性功能障礙   性慾減低   關節炎 / 疼痛 8 1. 疾病是否沒控制好 2. 是否有藥品副作用 出現 3. 是否有新的醫療問 題出現

生化檢驗數值 9 參考值 SGOT (U/L) SGPT (U/L) CREA(mg/dL) Clcr (ml/min) ( 第 3 期 ) CK (U/L) NA (mmol/L) K (mmol/L) BUN (mg/dL) Cholesterol (mg/dL) 第一次訪視 100/3/18 * 不正常數值 用紅色標出 * 應說明所代 表含意

血壓 / 心跳 記錄值 * 表示服用 1#Nifedipine 5mg “ 表示服用 1#Nifedipine 10mg 10 3/153/16 3/17 3/18 B.P(AM) 181/92150/83164/84164/90155/81187/90214/103” B.P(PM) 177/90*144/71127/62199/91”180/84 H.R(AM) H.R(PM) 第一次訪視 100/3/18

評估總結 :   最主要需追蹤的疾病 / 醫療問題清單 一、高血壓 二、高血脂症 三、疼痛控制 四、消化性潰瘍 五、胃脹 / 胃不舒服   次要的疾病 / 醫療問題   心律不整   眩暈 11 建立照護優先次序 沒有控制好需要積 極介入解決問題之疾 病放在最上面 控制穩定還需持續 追蹤之疾病放在底下 第一次訪視 100/3/18

疾病一 : 高血壓 照護計畫   疾病狀況 : 個案高血壓病史約 60 年，一直有藥物控制，去年開始控制不穩。 目前血壓 BP: / mmHg HR:51-71 個案自覺不舒服暈眩時會服用藥物，或前往診所打針   目前藥物治療 : – –Adalat OROS 30mg 1#BID( 實際服用 1# QD) – –Trandate 200mg 1#BID – –Terazosin 2mg 1#BID – –Methyldopa 250mg 1#BID – –Thrombifree 75mg 0.5#QD – –Delipic Tab 20mg 1#QPM – –Mexitil Cap 100mg 1#BID – –Nifedipine PRN if BP↑ 第一次訪視 100/3/18 12

疾病一 : 高血壓 照護計畫   藥物治療問題 : – – 用藥品項多 – – 用藥沒有完全照醫囑，血壓控制不穩定，容易出現頭暈   建議醫師事項 : – – 請醫師確定是否需要服用那麼多藥，可能是低血壓造成頭暈   治療目標 : 150/90 mmHg↓   須監測 : BP 早晚各測量一次   病人教育 : – –S-ABCDE – – 照醫師指示服用降壓藥 Adalat OROS 第一次訪視 13

疾病一 : 高血壓 追蹤   醫師回應情形 : 個案用藥已修正為   病人行為改變情形 : – – 仍未按時服藥，已將藥品用七日藥盒分裝   高血壓控制情形 – – 逐漸穩定當中   藥品副作用出現情形 – – 已沒出現頭暈情形   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 14

疾病二 : 高血脂症 照護計畫   目前治療 : 個案高血脂症約 2-3 年。最近一次抽血值 Cholesterol=169mg/dl( ) ，目前使用藥物 為 :Lovastatin 20mg 1#QPM   藥物治療問題 : – – 服藥配合度差   建議醫師事項 : 1. 門診時請檢查血脂值   治療目標 : TC<200 mg/dL, LDL<130   須監測 : 血脂 (TG, TC, LDL), 酸痛, GOT,GPT   病人教育 : 1. 高脂血症的飲食衛教 2. 建議 Lovastatin 於晚餐服用，效果最好 3. 服藥期間避免大量服用葡萄柚汁   第一次訪視 15

疾病二 : 高血脂症 追蹤   醫師回應情形 : 個案維持藥物治療   病人行為改變情形 : – – 用藥已分裝成藥盒，未來可按時服藥   高血脂控制情形 – – 待下一次看醫師時做檢查   藥品副作用出現情形 – – 沒有出現   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 16

疾病三 : 疼痛控制 (1/3)   疾病狀態 : – – 脊椎關節退化及第 4 、 5 腰椎滑脫，已開過兩次刀   目前藥物治療 : Elistin(Dihydroergotoxine)1.5mg 1#BID ( 實際服用 1#QD) Mecobalamin500ug 1#BID Flur Di Fen 1# QOD Arcoxia(Etoricoxib) 60mg1#QD Tizalin(Tizanidine)2mg 1#HS Alinamin-F 50mg 1#TID ( 實際服用 1#QD) Lederscon 1# BID Ponstan(Mefenamic Acid) 250mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) 銀寶善存 第一次訪視 17

疾病三 : 疼痛控制 (2/3)   藥物治療問題 : 止痛藥物之適當性 – – 止痛藥 NSAID 是否需要兩種 (Ponstan, Etoricoxib ) – – 個案有心血管疾病及腎臟腎動脈狹窄，使用 NSAID 如 Flur Di Fen 、 Arcoxia 、 Ponstan 及肌肉鬆弛劑如 Tizalin 之安全性，建議由專科醫師進行整合，重新開立合適 ( 有 效、安全 ) 之止痛藥物 – – 個案有服用銀寶善存，又在不同醫院開立 Mecobalamin 及 Alinamin-F ，視為重覆使用，建議可停用其中一種 – – 個案腸胃不舒服，與服用止痛藥物引起的副作用應有關 聯性，建議將腸胃藥物交由整合醫師一併進行考量，不 需於不同醫院重複看診 第一次訪視 18

疾病三 : 疼痛控制 (3/3)   建議醫師事項 : – – 將神經外科、骨科、腸胃科、家醫診所之用藥 進行整合，統一由專科醫師開立處方   治療目標 : 疼痛控制好 、 減少藥物使用 、 減少副作用   須監測 : 監測腰痛情形   病人教育 : – – 適度的運動、體重控制、使用腰痛保護帶 – – 銀寶善存可繼續服用 第一次訪視 19

疾病三 : 疼痛控制   醫師回應情形 : 尚未整合用藥   病人行為改變情形 : – – 服藥配合度提高   疼痛控制情形 – – 稍好   藥品副作用出現情形 – – 胃腸情形已改善   沒發現新問題 第二次訪視 時間 :4 月 8 日 20

疾病四 : 消化性潰瘍 照護計畫   疾病狀況 : 病患自覺長期用藥，會造成胃部不舒服，所以會 要求需要胃藥，個案容易出現腸胃不適症狀 ( 胃悶、胃脹氣 ) ， 於腸胃科及診所持續追蹤   目前藥物治療 : MgO 250mg 1# QID ( 實際沒服用 ) Biogen(Diastase)110mg 1# TID ( 實際服用 1#QD or BID) Quimadine(Famotidine)20mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Promeran(Metoclopramide) 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Howell(Dicyclomine) 2mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Ulwycon(Simethicone)20mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID) Chanweilen(Sod.Bicarbonate)265mg 1#TID ( 實際服用 1#QD or BID)   藥物治療問題 : 服藥過多   建議醫師事項 : 長期服用止痛藥可能造成腸胃之副作用，建議醫師評 估以減少止痛藥服用，來改善腸胃不適   治療目標 : 減少用藥，減少看診   須監測 : 腸胃不適症狀 ( 胃悶、胃脹氣 ) 跟頻率   病人教育 : 止痛藥物對腸胃道的影響，少服用刺激性食物 第一次訪視 21

疾病四 : 消化性潰瘍 追蹤   醫師回應情形 : 已刪減到一種制酸劑 Famotidine #1 gd   病人行為改變情形 : – – 能按時吃藥   消化性潰瘍控制情形 – – 抱怨情形已減輕   藥品副作用出現情形 – – 沒出現   沒發現新問題 第二次訪視 時間 : 4 月 8 日 22

23 建議其他呈現方式 1. 在藥物治療問題上 將 AABB 編碼運用出來 2. 建立長期追蹤之圖表

疾病 1 : acute recurrent DVT  : warfarin 5mg po daily  目前治療 : warfarin 5mg po daily   藥物治療問題 ( Drug therapy problems ): –32 (AA 碼 ): Dicloxacillin decreases INR –44: Milk thistle inhibits warfarin –54: ASA potentiates bleeding with warfarin –32: Oral contraceptives may increase clots –44: Tegretol decreases warfarin effects –54: Effexor increases warfarin effects –92: Noncompliance due to wrong concept 24

疾病 1 : acute recurrent DVT  Recommendations:  建議醫師事項 Recommendations: –outpatient management –3212 DC dicloxacillin –3212 (AABB 碼 ): DC dicloxacillin –4412: DC milk thistle –5412:DC ASA (no indication unless for pain) –3212:DC Birth Control –Smoking Cessation –Consult with psychiatrist for DDI’s with warfarin 25

疾病 1 : acute recurrent DVT  Goals:  治療目標 Goals: –INR 2-3 –Prevent recurrent DVT or PE –Prevent bleeding  Monitor:  須監測 Monitor: –INR in 2-5 days, then 1 week, after stable then q 4 wks) –s/s of bleeding (GI, bruising, nose bleeds, urinary)  Patient education:  病人教育 Patient education: –AA 碼 : Enoxaparin injection technique –AA 碼 : Warfarin interactions with diet, meds, OTC ’ s, supplements –AA 碼 : s/s of bleeding –AA 碼 : Importance of compliance with med and INR draws 26

疾病 1 : acute recurrent DVT 之追蹤   醫師已接受藥師意見作用藥的改變，如： – –   病人的用藥行為尚未改變，如 – –   療效指標的追蹤時間與數據，顯示尚未改善 治療目標 療效監測 指標 7/108/059/1210/15 INR 受到控制 INR 出血情形 GI, 皮膚沒異象 27

28 藥物使用之變化

29 PEFR 值控制目標

30 Indication Drug product Dosage Date of drug administration OctNovDecJanFebMarAprMay HCVDCozaar 50mg 0.5# qd CADIsordil 10mg 1# tid Digoxin 0.25mg 1/2# qd Coumadin 5mg 1/2#&1/4 # qd alt 1 2#/week 2 1.5#/week 3 GoutAllopurinol 100mg 1# bid NIDDMGliclazide 80mg 1# bid HyperlipidemiaBezalip 200mg 2# bid 45 1: Warfarin mg/wk stopped in 12/13/ : Warfarin 10 mg/wk started in 12/13/1999 and stopped in 4/17/ : Warfarin 7.5 mg/wk started in 4/17/ :Bezafibrate 800 mg/d started in 11/17/ :Bezafibrate 800 mg/d stopped in 2/16/2000, and restarted in 3/8/2000.

31 病患 INR 值的變化 10/11 12/13 2/14 2/21 1/10 3/6 4/17 5/15 Coumadin 1/2&1/4 qd alt Coumadin 2#/week Coumadin 1.5#/week 11/17 Bezalip started 2/16 Bezalip stopped 3/8 Bezalip started

32 Labs and Medications Celebrex 200 mg PO BID 97/12/ /5/11 Suwell 1 tab PO BID 4/29 – 5/5 Gaster D 20 mg PO BID 5/6-5/9 Takepron 30 mg PO daily 97/12/24 – 98/4/28 5/13-5/14 5/18 – current Losec 40 mg IV q12h 5/11-5/13 5/15-5/18 PRBC x 2 units 5/12-5/13 5/15-5/16 5/21-5/22 正常值 (14-18)