甲状腺的外科治疗与病理 中山大学第一附属医院 吕伟明
甲状腺解剖
甲状腺手术历史 公元 952 年，西班牙， Aibucasis －－最早的甲状腺手术 19 世纪末，瑞士， Theodor Kocher －－奠定甲状腺手术基础
甲状腺的主要术式 甲状腺肿瘤（囊肿）摘除 术 －－甲状腺腺瘤 甲状腺囊肿
甲状腺的主要术式 甲状腺腺叶部分切除术 －－同上 基本替代甲状腺腺瘤摘除术
甲状腺次全切除术 单侧次全： 单个腺瘤； 多发性腺瘤局限单侧叶内； 局限于单侧叶内的结节性甲状腺肿； 微小癌局限于单侧叶内 甲状腺的主要术式
甲状腺次全切除术 双侧次全： 原发性甲状腺机能亢进； 多发性腺瘤； 单发或多发甲状腺肿，压迫症状； 巨大甲状腺肿影响生活； 结节性甲状腺肿并发甲亢； 微小癌
甲状腺的主要术式 甲状腺叶全切除术 甲状腺乳头状癌局限于单侧，无颈淋 巴结转移； 甲状腺乳头状微小癌； 高功能腺瘤； 局限于一侧叶的多发性腺瘤； 局限于一侧叶的多发性结甲肿
甲状腺的主要术式 4 全甲状腺切除术 分化型甲状腺癌 甲状腺双叶多发癌 髓样癌 滤泡状癌伴远处转移 早期可切除的未分化癌 甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺叶内 乳头状癌 滤泡状癌 二者混合癌
甲状腺的主要术式 4 切除范围： 肿瘤 / 囊肿摘除术 < 部分切除术 < 次全切除术 < 近全切除术 < 全切除术
甲状腺的主要术式 切除范围 ： 肿瘤 / 囊肿摘除术： 单纯肿物摘除 部分切除术： 肿物及周边部分组织切除 次全切除术 ： 包括肿物在内的大部分甲状腺 组织切除（包含峡部、锥状叶） 近全切除术： 绝大部分甲状腺组织切除（仅 剩余部分后包膜 <1g?<3g? ） 全切除术 : 单侧或双侧甲状腺组织全部切除
甲状腺次全切除术 4 多为择期手术，完善术前准备 4 术前声带检查 4 颈丛神经阻滞麻醉 气管内插管全身麻醉 4 保护喉返神经、甲状旁腺
甲状腺次全切除术
甲状腺的主要术式 4 颈淋巴结清扫术 分化型甲状腺癌合并颈淋巴结转移 髓样癌合并颈淋巴结转移
甲状腺的主要术式 4 根治性：完整切除颈前后三角区，颌下 区及颏下区内所有脂肪淋巴组织，以及 胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、副 神经、颈内静脉以及下颌下腺 4 改良式：保留胸锁乳突肌和颈内静脉
颈部淋巴结分组
甲状腺微创手术 4 颈部入路；前胸、腋窝入路 4 4mmHgCO 2 低压；皮肤提吊 4 微创内镜 4 美容效果 4 手术创伤减少？？ 4 结节大小以及良恶性是其主要限制因素
甲状腺微创手术
甲状腺术后甲低 4 原发性：本身存在引起甲状腺机能 减退的病变（甲状腺炎、放射损伤 等） 4 继发性：手术切除范围过多，短时 间内或终生不能代偿
甲状腺术后甲低 4 暂时性 －－多数甲状腺次全切除术后 术前服用抗甲状腺药物过量 4 永久性 －－甲状腺全切术后 部分近全切除术后
外科治疗与病理 4 诊断决定手术方式、手术时机 4 病理诊断＝＝金标准 4 正确、及时是病理诊断的生命
外科治疗与病理
4 超声引导下细针穿刺活检 优点：鉴别炎症与肿瘤，避免不必要的手术 早期诊断甲癌的敏感方法 >1cm 准确率较高 0.5-1cm>90% ； 0.5cm 以下 <15% 缺点：结构复杂、血管较多 严重出血倾向及甲状腺血供丰富时慎用
外科治疗与病理 4 超声引导下细针穿刺活检： 平卧，颈过伸位 尽量避免上、下极取材 穿刺路径不经过血管、气管、食管 采用短槽取材，槽头 <1cm 取材避开坏死液化区及肿物周边区域 活检后压迫 10min ，平静呼吸
外科治疗与病理 4 术中冰冻支持：
外科治疗与病理 4 术中冰冻支持： 炎 症？ 肿 瘤？
外科治疗与病理 4 术中冰冻支持： 甲状旁腺
外科治疗与病理 4 术中冰冻支持： 确定颈清扫的范围
外科治疗与病理 4 术中冰冻支持： 病理与术中 所见不符？？
外科治疗与病理 4 临床医师： – 提供尽量完整病情 -- 病理申请单 – 注意取材部位、大小 – 必要时标记 – 及时固定、送检 – 沟通
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