郁 证 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 张琳琪

概 述概 述 【定义】 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所 致，以心情抑郁、情绪满闷、胁肋 胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异 物梗塞等症为主要临床表现的一类 病证。

概 述概 述 【讨论范围】 本病与现代医学的神经衰弱，癔 症及焦虑症等相类似。

病因病机 情志失调 致病条件 气机 郁滞 不畅 体质因素 发病基础 初起多实：气、 血、湿、痰、 火、食六郁 日久则易由实 转虚：心神失 养、心脾两 虚、心肾阴虚

诊 断  1. 以忧郁不畅，情绪不宁，胸 胁胀满疼痛为主要临床表现， 或有易怒易哭，或有咽中如有 炙脔，吞之不下，咯之不出的 特殊症状。

诊 断  2. 患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、 恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并 且郁证病情的反复常与情志因素密 切相关。  3. 发于青中年女性。 无其它病证的症 状及体征。

鉴别诊断 梅核气与虚火喉痹、噎膈鉴别表 梅 核 气梅 核 气虚火喉痹噎 膈噎 膈 性别 年龄 青中年女性青中年男性中老年男性多 咽部 感觉 自觉咽中有物梗塞， 但无咽痛及吞咽困难。 咽部除有异物感 外，尚觉咽干、 灼热、咽痒 梗塞的感觉主 要在胸骨后的 部位。 加重 因素 情绪波动有关，在心 情愉快、工作繁忙时， 症状可减轻或消失， 而当心情抑郁或注意 力集中于咽部时则感 觉加重。 过度辛劳或感受 外邪则易加剧。 吞咽因难的程 度日渐加重。 作食管检查 （纤维镜、 X 线吞钡）常有 异常发现

鉴别诊断 2. 郁证脏躁与癫证 脏躁多发于青中年妇女，在精神因 素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时 可如常人。而癫证则多发于青壮年，男 女发病率无显著差别，病程迁延，心神 失常的症状极少自行缓解。

辨证论治 （一）辨证要点： 1 、辨明受病脏腑与六郁 郁证郁证 肝失疏泄 脾失健运 心失所养 气郁 气郁、血郁、火郁 食郁、湿郁、痰郁 虚证

分 类分 类实证虚证 病程 较短 病已久延 临床 表现 精神抑郁，胸胁 胀痛，咽中梗塞， 时欲大息， 精神不振，心神不 宁，心慌，虚烦不 寐，悲忧善哭。 脉象弦或滑虚或弱 辨证论治 （一）辨证要点： 2 、辨别证候虚实

证治分类 1 、肝气郁结证 主症：精神抑郁、情结不宁，胸 部满闷，胁肋胀痛，痛无定处 ，脘闷口受气，不思饮食，大 便不调，苔燥腻脉弦。

证治分类 1 、肝气郁结证 证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。 治法：疏肝解郁，理气畅中。 代表方：柴胡疏肝散加减。

 1 、肝气郁结证 用药加减  肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作， 脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法 半夏和胃降逆；  兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山 楂、鸡内金消食化滞；  肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可 加苍术、厚朴、茯苓、乌药健脾化湿， 理气止痛；  兼有血瘀而见刺痛，舌质有瘀点瘀斑， 可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。 证治分类

2 、气郁化火证 主症：性情急噪易怒，胸胁胀渴， 口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣， 或嘈杂吞酸，大便秘结，口干，舌 红、苔黄，脉弦数。

证治分类 2 、气郁化火证 证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。 治法：疏肝解郁，清肝泻火。 代表方：丹栀逍遥散加减。

 2 、气郁化火证 用药加减  热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙 胆草、大黄泻热通腑；  肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞 酸，嗳气，呕吐者，可加黄连、吴茱萸 （即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；肝 火上炎而见头痛，目赤，耳鸣，加菊花、 钩藤、刺蒺藜清热平肝； 证治分类

 2 、气郁化火证 用药加减  热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数 者，可去原方中当归、白术、生姜 之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋 阴健脾，或改用滋水清肝饮养阴清 火。 证治分类

3 、痰气郁结证 主症：精神抑郁、胸部，闷塞，胁肋胀 满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯 之不出，苔白腻、脉弦滑。

证治分类 3 、痰气郁结证 症机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。 治法：行气开郁，化痰散结 代表方：半夏厚朴汤加减。

 3 、痰气郁结证 用药加减  湿郁气滞而兼胸脘痞闷，嗳气，苔腻者， 加香附、佛手片、苍术理气除湿；  痰瘀化热而见烦躁，舌红苔黄者，加竹沥、 瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；  病久入络而有瘀血症象，胸胁刺痛，舌质 紫暗或有瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、 降香、姜黄活血化瘀。 证治分类

4 、心神失养证 主症：精神恍惚，心神不宁，多疑 易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或 时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊 叫等，舌质淡，脉弦。

证治分类 4 、心神失养证 证机概要：营阴暗耗，心神失养。 治法：甘润缓急，养心安神。 代表方：甘麦大枣汤加减。

 4 、心神失养证用药加减  血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当 归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；  躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、 制首乌等养心安神；  表现喘促气逆者，可合用五磨饮子开郁 散结，理气降逆。 证治分类

5 、心脾两虚证 主症：多思善疑、头晕神疲，心悸 胆怯，失眠健忘，纳差，面色不 华，舌质淡、苔薄白、脉细。

证治分类 5 、心脾两虚证 证治概要：脾虚血亏，心失所养。 治法：健脾养心，补益气血。 代表方：归脾汤加减。

 5 、心脾两虚证 用药加减  心胸郁闷，情致不舒者，加郁金、 佛手片理气开郁；  头痛，加川芎、白蒺藜活血祛风 而止痛。 证治分类

6 、心肾阴虚证 主症：情绪不宁，心悸、健忘 、失眠、多梦、五心烦热，盗 汗，口咽干燥，舌红少津，脉 细数。

证治分类 6 、心肾阴虚证 证治概要：阴精方 虚，阴不涵阳。 治法：滋养心肾 代表方：天王补心 丹合六味地黄丸 加减。

 6 、心肾阴虚证用药加减  心肾不交而见心烦失眠，多梦遗 精者，可合交泰丸（黄连、肉桂） 交通心肾；  遗精较频者，可加芡实、莲须、 金樱子补肾固涩。 证治分类

预防调护  1. 正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止 情志内伤，是防治郁证的重要措施。  2. 医务人员深入了解病史，详细进行检查， 用诚恳、关怀、同情、 耐心的态度对待病人， 取得患者的充分信任。

预防调护  3. 郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病 人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的 信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证 的完全治愈。

临证备要  郁字有积、滞、蕴等含义。  由于本证主要由精神因素 所引起，精神治疗对于本证 具有重要意义。

临证备要  郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。  心失所养，心神惑乱可出现多种多样 的临床表现。在发作时，可根据具体 病情选用适当的穴位进行针刺治疗， 并结合语言暗示、诱导，对控制发作， 解除症状，常能收到良好效果。