中医儿科学 第七章 肾系疾病 第二节 肾病综合征

［概述］ ⒈定义： 肾病综合征（简称肾病）是一组由多种 病因引起的临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、 高脂血症及不同程度水肿为主要特征。 ⒉发病： 肾病是一种常见病，多发生于 2 ～ 8 岁小 儿，其中以 2 ～ 5 岁为发病高峰，男多于女，部分患儿 因多次复发，病程迁延。 ⒊特点： 小儿肾病属中医学水肿范畴，且多属阴 水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。

[ 病因病机 ] 小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺 脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。 肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常， 封藏失职，精微外泄，水液停聚则是本病的主 要发病机理。

病因病机示意图 禀赋不足 ①肺脾气虚 久病体虚 肺脾肾亏虚 ⑴本证 ②脾肾阳虚 外邪入里 ③肝肾阴虚 ④气阴两虚 ⑵标证 ①外感风邪 ② 水 湿 ③ 湿 热 ④ 血 瘀 ⑤ 湿 浊 病因 病机 病 证

[ 临床诊断 ] 1 ．诊断要点 （ 1 ）单纯型肾病 临床多见，约占６ 8.4%, 见于 3 ～ 7 岁小儿，男孩＞女孩， 约 2 ： 1) 具备四大特征。 ①全身水肿 ( 起病缓慢, 呈进行性加重 ) 。 ②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在 +++ 以上， 24 小时尿 蛋白定量＞ 0.1g/kg ，无明显血尿及高血压）。 ③低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童＜ 30g/L ，婴儿＜ 25g/L ）。 ④高脂血症 血浆胆固醇：儿童＞ 5.7 mmol/L ，婴儿＞ 5.2 mmol/L 。 其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。

[ 临床诊断 ] 1 ．诊断要点 （ 2 ）肾炎型肾病： 除单纯型肾病四大特征外， 具有以下四项之一项或多项。 ①血尿：红细胞＞ 10 个 /HP ( 见于 2 周内 3 次离心尿标本 ) 。 ②高血压持续或反复出现 学龄儿童血压＞ 130 ／ 90mmHg(17.3/12 kPa) ， 学龄前儿童血压＞ 120 ／ 80mmHg(16.0/10.7 kPa), 排除激素所致者。 ③持续性氮质血症（血尿素氮＞ 10.7mmol/L ），排除 血容量不足者； ④血总补体量（ CH 50 ）或血 C 3 反复降低。

[ 临床诊断 ] 2 ．鉴别诊断 肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主 要特征，但肾病综合征以大量蛋白尿为主，且 伴低蛋白血症及高脂血症，浮肿多为指陷性。 急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。

[ 辨证论治 ] 1 ．辨证要点 肾病辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。 肾病本证以正虚为主，有肺脾气虚，脾肾阳虚、肝肾 阴虚及气阴两虚。 肾病标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及 湿浊。 肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或 重在标实，或虚实并重。 一般在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则 以本虚为主。

[ 辨证论治 ] 2 ．治疗原则 肾病治疗扶正培本为主，重在益气健脾补肾、调理阴 阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降 浊等祛邪之法以治其标。 水肿严重或外邪湿热邪实，先祛邪以急则治其标； 水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治 或继以补虚扶正为重。 单纯中药治疗效果欠佳，配合西药等综合治疗。 肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内 闭之证，应结合西药抢救治疗。

辨证论治 ] 3 ．证治分类 （ 1 ）本证 ①肺脾气虚 ②脾肾阳虚 ③肝肾阴虚 ④气阴两虚

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 （ 1 ）本证 ①肺脾气虚：全身浮肿，面目为著，气喘咳嗽， 小便减少；面白身重，气短乏力，纳呆便溏， 自汗易感；舌淡脉弱。 治法：益气健脾，宣肺利水。 方药：防己黄芪汤合五苓散加减。 常用黄芪、白术益气健脾； 桂枝、防己宣肺通阳利水； 茯苓、泽泻、猪苓、车前子健脾利水。

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 （ 1 ）本证 ②脾肾阳虚：全身浮肿，按之深陷难起，腰腹 下肢尤甚；面白神倦，小便短少，伴有胸水、腹 水，纳少便溏，恶心呕吐；舌淡齿印，苔白滑， 脉细无力。 治法：温肾健脾，化气行水。 方药：阳虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。 常用制附子、干姜温肾暖脾； 黄芪、茯苓、白术益气健脾利水； 桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类（ 1 ）本证 ③肝肾阴虚：浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰； 面色潮红，口干咽燥，手足心热，目睛干涩，失眠多 汗；舌红苔少，脉弦细数。 治法：滋阴补肾，平肝潜阳。 方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。 常用熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾阴治其本； 丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标； 知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。 加减：阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类（ 1 ）本证 ④气阴两虚：面色无华，神疲乏力，汗出，易 感冒；浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛， 咽部暗红，手足心热；舌红苔少，脉细。 治法：益气养阴，化湿清热。 方药：六味地黄丸加黄芪。 常用黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴； 茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 （ 2 ）标证 ①外感风邪 ② 水 湿 ③ 湿 热 ④ 血 瘀 ⑤ 湿 浊

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 ②水湿 ①外感风邪：发热恶风，无汗或有汗 : 头身疼痛， 咳嗽流涕，喘咳气急，乳蛾肿痛 : 苔薄脉浮。 治法：外感风寒，辛温宣肺祛风； 外感风热，辛凉宣肺祛风。 方药：外感风寒，麻黄汤加减。 常用麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水； 连翘、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，宣肺。

[ 辨证论治 ] ①外感风邪： 方药：外感风热，银翘散加减。 常用银花、连翘、牛子辛凉透表，清热解毒； 加减： 风寒、风热同伴有水肿者，加五苓散宣肺利水； 风寒闭肺用小青龙或射干麻黄汤加减散寒宣肺； 风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 ②水湿：全身浮肿，皮肤光亮；腹胀水臌，水聚肠间 漉漉，或胸闷气短，心下痞满，喘咳尿短；脉象沉迟。 治法： 从主证治, 伴水臌、悬饮者用补气健脾、逐水消肿。 方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。 用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿； 防己、椒目祛风利水； 葶苈子、大黄泻肺逐水。

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 ③湿热：皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；口干不 欲饮，脘闷纳差，小便频数，尿黄混浊、小腹坠胀，腰 痛便秘；舌红苔腻，脉数。 治法：上焦湿热：清热解毒； 中焦湿热：清热解毒，化浊利湿； 下焦湿热：清热利湿。 方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。 中焦湿热：甘露消毒丹加减。 下焦湿热：八正散加减。

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 ④血瘀：面色紫暗或晦暗，眼睑下发青、发黯； 皮 肤不泽，肌肤甲错，腰痛或胁下有癥瘕积聚，唇舌紫暗； 舌有瘀点或瘀斑，苔少脉弦涩等。 治法：活血化瘀。 方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。 常用桃红归芍、生地、丹参、川芎活血化瘀； 参芪益气以助血运； 益母草、泽兰化瘀利湿。 加减：尿血加仙鹤草、蒲黄炭、茜草、三七以止血；

[ 辨证论治 ] 3 ．证治分类 ⑤湿浊：纳呆，恶心或呕吐；身重困倦或精神萎靡， 水肿加重；舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。 治法：利湿降浊。 方药：温胆汤（《世医得效方》）加减。 常用半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾； 姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。 加减：呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕； 姜汁黄连、砂仁等以寒温并用，温中清热； 湿邪偏重、舌苔白腻者，加苍术、厚朴、生薏仁。

[ 其他疗法 ] 1 ．雷公藤治疗 ⑴雷公藤生药：每日 5 ～ 10g ，最大量不超过 15g ，水煎服， 也可入复方中用。用于肾病之各种证型。 ⑵雷公藤多甙片：每日 1mg ／ kg ，分 2 ～ 3 次口服， 3 个月为 1 疗程。用于肾病之各种证型。 2 ．中药成药 ⑴肾炎消肿片：每服 2 片， 1 日 2 ～ 3 次。 用于脾虚湿困证。 ⑵肾康宁片：每服 2 片， 1 日 2 ～ 3 次。 用于肾阳虚弱，瘀水互结证。 ⑶六味地黄丸： 每服 3g ， 1 日 2 ～ 3 次。 用于肝肾阴虚证。 ⑷强肾片： 每服 2 ～ 3 片， 1 日 3 次。 用于阴阳两虚证兼血瘀者。

[ 其他疗法 ] 3 ．西医治疗 （ 1 ）对症治疗 ①利尿： 水肿严重时可予以利尿剂，常选用氢氯噻嗪 （双氢克尿噻）、 螺内 酯 （安体舒通）、 呋塞米等，必要时可予以低分子右旋糖甙、人血 清蛋白或血浆等扩容利尿。 ②降压： 合并高血压时应降压治疗，可选用血管紧张素转换酶抑制剂卡 托普利，每日 1mg ／ kg ，最大量每日 6mg ／ kg ，分 3 次口服。 钙离子拮抗剂心痛定 0.2 ～ 0.3mg ／ kg 。 ③抗感染： 肾病患者体液免疫功能低下，易反复发生感染。 一旦发生应及时抗感染治疗。

[ 其他疗法 ] （ 2 ）肾上腺皮质激素疗法： 目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。 中程疗法疗程为 6 个月，长程则为 9 个月。 初用泼尼松， 每日 1.5 ～ 2.0mg ／ kg ，分 3 ～ 4 次服用，共 4 周； 4 周内尿蛋白阴转（ 7 天内尿蛋白连续 3 次阴性～极微 量，或每小时 ≤4mg ／ m 2 ），则改为泼尼松 2 mg/kg ， 隔日早餐后顿服，继用 4 周。 以后每 2 ～ 4 周减量 1 次，直至停药。 激素疗效的判断分为 （长期应用要注意其副作用。） 激素敏感， 激素部分敏感， 激素耐药， 激素依赖等。

[ 预防与调护 ] 1 ．预防 ⑴尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病 灶应及时处理。 ⑵注意接触日光，呼吸新鲜空气，防止呼吸道感染。保持皮 肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。 2 ．调护 ⑴水肿明显者应卧床休息，病情好转后可逐渐增加活动。 ⑵水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，并控制水入量。 ⑶水肿期应给清淡易消化食物。蛋白质摄入量应控制在 1.5 ～ 2.0g ／ kg ，避免过高或过低。 ⑷水肿期，每日应准确记录病儿的饮水量及尿量，测体重 1 次， 了解水肿的增减程度。