水钠代谢紊乱

水钠正常代谢 一、体液的容量和分布 正常成年男性 占体重的 60% ( 女性 50%) 细胞内液 40% K + 为主 细胞外液 20% Na + 为主 组织间液 ( 约占 15%) 血浆 ( 约占 5%)

二、体液的渗透压 细胞内外液的动态平衡取决于细胞膜两 侧的渗透压平衡。 溶液的渗透压取决溶液中的溶质分子和 离子的数目 ( 渗透活性颗粒 ) ，与溶质的种类 和大小无关。 正常血浆渗透压： mmol/L

⑴饮水 (1000 ～ 1500ml) ⑵食物 (700 ～ 1200ml) ⑶代谢 (300ml) ⑴消化道排水 ( 粪便 100 ～ 150ml) ⑵皮肤不显性蒸发 (500ml) ⑶肺蒸发 ( 呼吸 350 ～ 400ml) ⑷肾排水 ( 尿 1000 ～ 1500ml) 排出 来源 三、水的平衡

（一）渗透压调节 渗透压调节实现的是水的平衡，主要 由渴感及抗利尿激素 (ADH) 调节，通过下 丘脑、垂体及肾小管进行。 四、体液容量及渗透压的调节

（二）容量调节 容量调节是通过钠的平衡实现的。 主要由肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮系统 控制钠的排出，使血钠有所增高，继而 保留水分，恢复容量。

第一节 脱水（ dehydration ） 指各种原因引起的体液容量的明显减少。 脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种 类型。 一、高渗性脱水 高渗性脱水（ hypertonic dehydration ）是 由于失水多于失钠，脱水后血清钠浓度＞ 150mmol/L 、血浆渗透压＞ 310 mmol/L 的 脱水。

（一）原因 1 、进水不足 渴感障碍、水源断绝、不能饮水 2 、失水过多 肾： 尿崩症 ( 中枢性和肾性 ) 、渗透性利尿 肾外：皮肤 ( 大量出汗 ) 、胃肠 ( 呕吐和腹泻 ) 、 肺 ( 过度通气 ) 失水 在上述情况下，机体每天还将通过肺和皮 肤丢失水分，故易发生高渗性脱水 如婴儿腹泻

（二）机体变化 ALD 分泌减少 肾重吸收 Na + ↓ 失水大于失盐失水大于失盐 血浆［ Na + ］ ↑ 渗透压 ↑ 下丘脑 渗压感受器 口渴中枢 ADH↑ 肾重吸 收水 ↑ 尿 Na + ↑ 尿量 ↓ 尿比重 ↑ 口渴饮水 早期血容量不减少 严重时血容量减少 脑细胞脱水 细胞脱水 蛛网膜下腔出血 脑功能障碍 酸中毒、精神紊乱 脱水热 组织间液 水入血 组织间液 渗透压 ↑ 细胞内液外逸

1 、口渴 2 、尿量减少 3 、中枢神经系统功能障碍 4 、脱水热

（三）防治原则 1 、首先防治原发病 2 、静脉补 5% 葡萄糖溶液或口服淡水、补 一定量含钠溶液 以 补 充水 分 为 主，口 服 为 宜，必 要 时 补 液 补 1/3 ～ 1/2 张液体 3 、注意防止脑水肿 因细胞内分解强，渗 透压升高

二、低渗性脱水 (hypotonic dehydration) 主要特征是：失钠多于失水，血钠浓度低于 130mmol/L ，血浆渗透压在 280mmol/L 以下。 （一）原因 绝大多数是在体液大量丢失时，因处 理不当（只补水未补盐）而发生低渗性脱水。 1 、肾外失钠 （ 1 ）胃肠道失液过多 最常见，如呕吐、腹泻、胃肠吸引术 后只补水未补盐 （ 2 ）经皮肤丢失 大汗、大面积烧伤 （ 3 ）不恰当的排放胸腹水 2 、肾性失钠 排钠利尿剂、肾对钠重吸收功能下降、肾上 腺皮质功能减退等

醛固酮分泌 ↑ 失盐大于失水失盐大于失水 血浆［ Na + ］ ↓ 渗透压 ↓ ADH 分泌 ↓ 肾重 吸收 水 ↓ 尿［ Na + ］ ↓ 早期尿量不少 尿比重 ↓ 肾重吸收 Na + ↑ 组织间液 质增多 组织间液水进入细胞 细胞水肿 组织间液显著减少 （脱水征） 口不渴 血容量减少 周围循 环衰竭 脑水肿

（二）对机体的影响 1 、尿变化：尿量：早期较多低渗尿、比重 降低；严重时尿量减少，比重升高 尿钠：尿中钠和氯减少 2 、外周循环衰竭 细胞外液减少 因外液低渗， ADH 分泌减 少，早期低渗尿，外液内移 3 、中枢神经功能障碍 细胞水肿、脑水肿 4 、脱水体征 外液内移、组织脱水

（三）防治原则 1 、积极防治原发病，抢救休克 2 、补充等渗或高渗盐水（血钠过低的适 当使用高渗钠溶液），病情稳定后适当 增加葡萄糖溶液

三、等渗性脱水 (isotonic dehydration) 主要特征是：钠与水成比例地丢失，血钠浓 度和血浆渗透压均在正常范围内。 （一）原因 任何等渗性体液（肠液、血浆等）在短期内 大量丢失 ( 腹泻、小肠瘘、小肠梗阻及引流 、大量 胸水和腹水形成 ) 均可引起此类脱水

（二）机体变化 以细胞外液量减少为主 1 、尿量减少及口渴 2 、周围循环衰竭 3 、中枢神经系统功能障碍 细胞外液减少、细胞内液变化不大，脱水体征， 未及时处理（不感蒸发和呼吸途径失水）或处 理不当，可被转变为高渗性或低渗性脱水

（三）防治原则 除积极防治原发病和其他对症处理外， 应输注渗透压偏低的氯化钠溶液, 其渗透压 以等渗溶液渗透压的 1/2 ～ 2/3 为宜 。

高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水 发病原理水摄入不足或 丧失过多 体液丧失而 单纯补水 水和钠等比例 丧失而未予补 充 发病原因细胞外液高渗， 细胞内液丧失 为主 细胞外液低 渗，细胞外 液丧失为主 细胞外液等渗， 以后高渗，细 胞内外液均有 丧失 主要表现 和影响 口渴、尿少、 脑细胞脱水 脱水体征、 休克、脑细 胞水肿 口渴、尿少、 脱水体征、休 克 三型脱水的比较

高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水 尿氯化钠有减少或无减少，但有 血清钠 150mmol/L 以上 130 mmol/L 以下 130 ～ 150 mmol/L 治疗补充水分为 主 补充生理盐 水或 3% 氯 化钠溶液 补充偏低渗 的氯化钠溶 液

水中毒是指肾排水功能低下，摄水过多 引起的低渗性体液过多，细胞内、外液均增 多且呈低渗状态。 临床常表现有低钠血症及脑水肿、肺水 肿的症状和体征。 第二节 水中毒 (water intoxication)

一、原因 1 、 ADH 分泌过多 患者明显低血钠，但外液 容量正常 恶性肿瘤：如肺燕麦细胞癌 中枢神经系统疾 病：如脑肿瘤、蛛血、脑炎 应激：疼痛、失 血、情绪 药物：有异丙肾上腺素、吗啡和扑 热息痛等 2 、肾泌尿功能障碍 急、慢性肾功能障碍、 严重心力衰竭

细胞外液 量 ↑ ，细 胞外液渗 透压 ↓ 血液稀释, 细胞水肿 二、机体变化 轻度 ：一般无明显影响 严重：急性水中毒时，由于脑水肿和颅内压增高，发 生各种神经精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定 向失常、嗜睡、烦躁，甚至死亡 慢性：发病缓慢，症状常不明显，多为原发病症状掩 盖，常有头痛、恶心、呕吐、软弱无力或肌肉痉挛

三、防治原则 1 、防治原发疾患，防止引起水中毒原因作用 2 、轻症患者暂停给水 3 、对于重症急性水中毒患者 应立即静脉内输注甘露醇、山梨醇等渗性利尿剂 或速尿等强利尿剂或透析疗法以促进水分排出。

思考题 1 、比较三种类型脱水的原因、临床 表现 2 、解释：高渗性脱水、低渗性脱水、 等渗性脱水、水中毒